5月28日，本报从惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会获悉，大亚湾亚迪二村商业楼3·31电梯维保事故查明已于近日查明。据悉，2023年3月31日，大亚湾澳头街道亚迪二村商业楼发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。

调查显示，事故发生在亚迪二村商业综合楼，产权单位为惠州比亚迪实业有限公司。电梯所有单位为惠州比亚迪实业有限公司。电梯维护保养单位为上海三菱电梯有限公司惠州分公司。

死者罗某，为三菱惠州分公司电梯维保岗位实习生。2022年6月20日当事人、大埔县田家炳高级职业学校、三菱惠州分公司共同签订《职业学校学生岗位实习三方协议》，三菱惠州分公司实习指导人员为陈某。

经查明，3月31日8时40分许，深圳市昌龙装饰设计有限公司工人谭某到亚迪二村商业楼装饰施工现场，使用事故货梯将沙土和水泥等施工材料搬运至三楼和六楼，在搬运了约十趟后（9时许），谭某在六层将沙土和水泥搬运出货梯后，发现货梯门无法关闭，约十分钟后通过楼层东侧客梯下至一楼，发现一层货梯门仍处于关闭状态，认为货梯存在故障，9时30分许拨打了现场张贴的货梯维修人员谭某的电话，告知货梯存在故障。

谭某收到故障报修电话后，立即安排当事人罗某独自前往亚迪二村商业楼查看电梯故障，当事人罗某在排查故障过程中使用三角钥匙打开2层货梯层门查看时，身体失稳，跌落至货梯井道内，卡在轿厢与井道壁之间；货梯层门在自闭力作用下自动关闭，货梯感应到层门关闭后，自动返平层；当事人随着自动返平层的货梯轿厢被拖拽至2层，在返平层过程中当事人被挤压拖拽致颈部受创，大量出血。

11时32分，谭某电话联系当事人未果后，电话通知在畔山悦海小区学习的实习维保员杨某到亚迪二村商业楼查看，11时50分，谭某再次拨打当事人电话仍无人接听。12时许杨某到亚迪二村商业楼搜寻当事人，在其确定货梯停在2层后，在3层用三角钥匙打开货梯3层层门，往下看时发现当事人卡在货梯2层层门与轿厢之间。12时20分许谭某接到杨某电话知悉当事人出事后，立即拨打“119”报警，13时48分当事人被救出，经现场医务人员确认已无生命体征。

调查组认定，事故的直接原因为当事人罗某在排查货梯故障过程中，打开2层货梯层门查看时，身体失稳，不慎跌落货梯井道，卡在轿厢与井道壁之间，被自动返平层货梯拖拽导致颈部受创。

事故的间接原因包括：

1.当事人罗某未依法落实岗位安全责任，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程，作为实习生违规使用三角钥匙打开事故货梯层门，并在打开层门后未使用专用工具固定层门位置。

2.三菱惠州分公司

（1）一线人员安全生产意识淡薄。三菱惠州分公司大亚湾维保站维保员谭某无视法律法规和公司管理制度，安排无特种设备作业人员证的当事人单独进行货梯故障排查工作；在意识到当事人可能遇险情况下，仍安排无特种设备作业人员证的实习生杨某到现场搜寻当事人；当事人和杨某作为实习生在实习期间违反公司多项安全生产规章制度，不具备相关资格和能力，使用三角钥匙打开货梯层门。

（2）公司规章制度不健全，管理缺位。一是三菱惠州分公司未根据公司实习生较多需重点管理的实际，及时建立和完善实习生管理规定；隐患排查治理制度不实不细，未明确隐患排查频次和重点排查内容；二是公司负责人陈某履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未组织制定公司的安全生产教育和培训计划，督促、检查公司安全生产工作不到位，未能及时检查发现当事人三级安全培训学时不足的问题，对维保站点作业人员违规作业行为和当事人罗某等实习人员违规使用三角钥匙情况失察失管；三是维保站经理陈某未履行实习指导员的职责，作为当事人的实习指导员对当事人疏于管理，对当事人实习期间的安全防护知识、安全操作技能等指导假手于大亚湾维保站站长和当事人同组维保员。

（3）安全教育培训走过场。三菱惠州分公司对当事人罗某的岗前三级安全培训教育学时不足，督促当事人罗某熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未考核当事人对本岗位的安全操作技能，作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施的掌握情况。

3.比亚迪实业公司作为亚迪二村商业楼的业主和管理单位，执行公司人员进出管理制度不到位，对电梯维保等外来作业人员进入小区作业情况失察失管。

调查组认为，三菱惠州分公司对事故的发生负有责任。建议由对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理；对该公司存在的特种设备管理方面的违法行为依法进行处理。

比亚迪实业公司作为亚迪二村商业楼的业主和管理单位，执行公司人员进出管理制度不到位，对电梯维保等外来作业人员进入小区作业情况失察失管；建议由惠州大亚湾经济技术开发区房产管理局联合区市场监督管理局、城市执法局对该公司存在问题进行处理。

陈某，三菱惠州分公司总经理兼主要负责人，全面负责分公司安全生产工作。对事故的发生负有管理责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对其存在的安全生产违法行为依法进行处理。

陈某，三菱惠州分公司维保部经理，当事人罗某实习指导员。对事故的发生负有管理责任，建议由三菱惠州分公司依据公司内部管理规定进行处理。

谭某，男，31岁，三菱惠州分公司大亚湾维保站维保员，当事人罗某师傅。对事故的发生负有责任。建议由惠州大亚湾经济技术开发区市场监督管理局依法进行处理。（文|中国基建报 张广来）