2023年5月17日上午，原住杭州文仲中医医院的孙老师(64岁，化名)，是山东籍教师，退休前伏案搞教学工作，经常“刻钢板-腊纸”；退休后又学画画——画梅花(工笔画)，长期“用颈”——过度“屈颈位”，导致“颈椎病”(颈髓型)。先在外院骨科接受了颈椎手术。之后，出现头晕加重、双下肢行走“笨拙”，状如“踩棉花”。坐马桶时，会有左下肢“得瑟”(痉孪)，自己无法控制……
1这究竟是什么病?
孙老师最早是入住我院二病区，陈跃主任参与了她的病情会诊，她给人的突出印象是:①行走“蹒跚”，阔基步态:②带着“颈托”，颈部活动受限；③两侧巴氏征(+)，无“排尿障碍”。根据陈跃主任的过往经验，定下了“脊髓型颈椎病”，给予“针刺治疗”等，疗效不显著。
经与浙大二院骨科专家联系咨询，接受了“颈椎修复术”(第2次颈椎手术) 术后返回我院，观察疗效，仍诉“头晕”，离不开“颈托”保护；行走状如“醉汉”，仍感“踩棉花”及左下肢“痉挛”， 给予神经营养剂+弥口保，收效甚微。诊断方面，医生组想到了“亚急性联合变性”(亚联病)可能。
2也曾疑及“亚联病”
脊髓亚急性联合变性，简称“亚急性联合变性”(亚联病，SCD)，是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足，而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及眷髓后索、侧索及周围神经，临床表现为双下肢深感觉缺失(踩棉花)、感觉性共济失调(行走笨拙)、痉挛性瘫痪(下肢痉孪)及周围性神经病变(肢端麻木)等，常伴有贫血。
但本文患者的血中维生素B12水平正常。此时，患者内心焦虑，医生组也“压力山大"，越是在这种“情景”之下，越是要“冷静”——彻底弄清诊断，以求“精准治疗”。此次，陈跃主任与邵逸夫医院神经内科的胡兴越主任医师联系，写上便条，于“五一"节后，孙老师入住邵医神经科，经眷髓磁共振(MRI)等一系列检查与分析，最终敲定诊断：颈椎手术后遗症——颈髓受损。
3颈髓病变的“经典”症状
消息传回杭州文仲中医医院，医生组抚案反思认为这个“诊断”符合患者的患病实际，理由如下:①患者有“用颈"不当史——过度“屈颈”(长时间低头工作)；②有两次“颈椎手术”史；③符合“颈髓受损”四大症状(深感觉障碍、共济失调、痉挛性瘫痪和周围神经异常)。这是“高位颈髓”受损的经典症状，故我们也“一口咬定”是颈髓病变，但“吃不准”是何因所致?现在回头看，本文孙老师是经历了“原发颈椎病(中央型)”→颈椎手术继发颈髓受损(二次受损)。
同为“用颈”不当，我院最近又收治了一位范奶奶(90岁，化名)，由市某医院转来，主诉有发作性眩晕，伴有“颈痛”。该院专家发现其在“眩晕发作”时，有“眼球水平震颤”。因而判定其为“前庭病变”。范奶奶退休前系印刷厂职工，流水线上工作时，须长时间保持“斜颈位”(向左)。入我院神经系统检查，发现其双下肢“发硬”，伴尿失禁；行走极其困难，两下肢肌张力尤为增高，不能站稳。与上例孙老师相比，这位范奶奶尚有突出的“尿失禁”。经我院骨科专家丁主任会诊，最终被诊断为“脊髓型颈椎病”。
4临床的“精进”之道
门诊岗位难以“全程观察”；院内外不交流，会缺少“对比、反思”。为克服上述不足，我院医生组注重反馈、反思(复盘)；坚持将“高价值“案例写下来，之后“补上”后记——将后续的检查结果、外院反馈信息都记录在文案的尾部(动态记录)，今天已达880例，这是一笔“隐形财富”，将有力助推青年医生在业务技能上的“精进”!