此刻开始，赏心悦事
来源：“听李医生说”微信公众号
作者：李鸿政
大家好，我是李医生。
今天这个患者是个女性，小潘，25岁，大学毕业2年。
毕业那年开始，男朋友就发现了她的异常，总觉得她特别容易渴，去到哪都得带着水壶，没多久就喝完了，然后又得找水喝。
那种2块钱一瓶的矿泉水，三两口就喝完了，严重的时候一天得喝好几瓶，男朋友都是一箱一箱买水回去的。
突然有一天，小潘自己意识到了问题，因为她爸爸也是这样容易口渴、喝水多，并且人消瘦了，去到医院查个血糖，血糖高到20多，医生给诊断糖尿病。
难道自己也是糖尿病？
医生说过，直系亲属有糖尿病的话，患者本人得糖尿病的概率也会比其他人要大。加上自己现在这么容易口渴、喝水，也正符合了糖尿病“三多、一少”（吃得多、喝得多、尿得多、体重减轻）的症状，想到这里，她自己就头皮发麻。
她是见识过糖尿病的厉害的，爸爸曾经因为血糖控制不好而发生了昏迷，差点就死在了医院急诊科，万一自己真的也是糖尿病，那就玩完了。
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这天他们俩忐忑不安地去了社区医院，小潘鼓起勇气，检测了空腹血糖，结果竟然是正常的。
有点庆幸，但又不大相信。
第二天又去社区医院测了血糖，结果还是正常的。
医生说连续两次都是正常的，不是糖尿病，可能你是比较容易口渴，喝水多也不是什么大问题。
劫后余生。
虚惊一场，小潘及男友无比开心，当晚又大吃了一顿奖励自己。
没过多久，新的苦恼又来了。
一连好几天，早上起来都发现自己内裤湿透了，小潘难为情的要命，自己半夜漏尿了，竟然没多少知觉，这下真丢人丢到家了。
肯定是睡前喝水多了闹的，小潘心里想，可睡前的确是口渴，不喝水也不行啊，都说女人是水做的，如果缺乏水了，皮肤就会不好啊。但是半夜遗尿这个问题，真的让她担心，以前喝水也多，但从来不会这样的。
该不会是肾脏出问题了吧？
想到这，她又紧张了，前思后想，还是告诉了男朋友。俩人一斟酌，决定找医生问清楚。经熟人介绍，找了个专门看肾脏疾病的中医师，中医师的诊所在城中村里面，排队的人很多，好不容易排到小潘，医生看完后怀疑是肾虚，开了一些药。
连续吃了一个多星期，没什么效果，还是有半夜遗尿，为此，小潘不得不买了成人纸尿裤。
不行，得上医院了。小潘男朋友说。
医院人特多，排队挂号都是难题。好不容易排到小潘，简单听完小潘描述后，医生就开了一系列检查，包括泌尿道彩超，先把检查做了再回来看。
彩超一看，不得了了。原来小潘的双肾重度积水了，双侧输尿管也是全程扩张。
这肯定有大问题的。
一般来说，肾脏、输尿管积水了，最常见的原因就是有结石堵住了，比如说输尿管有结石，结石完全堵住了输尿管，那么尿液就没办法顺畅排出去，尿液会积聚在结石以上，所以会导致结石以上的输尿管、肾脏发生扩张。
现在小潘的是双侧肾脏、输尿管都明显扩张。
可奇怪的是，彩超却没有发现有结石或者肿瘤或者解剖上的异常能导致积水的。
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小潘看到结果后也是吓得不轻，为了进一步看清楚，医生建议做个CT，把泌尿道情况看得更清晰一些。
结果出来了，跟彩超差不多，双肾、输尿管扩张很厉害，正常人输尿管就跟一根普通吸管一样粗细，而小潘的输尿管都快跟大拇指这么大了。
不单只肾脏、输尿管积水，膀胱也是扩张的厉害，里面还有很多尿液，看来是有尿潴留了。
情况有些复杂，要住院，住肾内科。
经过一通检查后，医生给出了诊断，这是慢性尿潴留、神经源性膀胱了。
也就是说，小潘之所以会有这么明显的肾脏、输尿管扩张，完全是因为膀胱不能及时把尿液排出去导致的，多余的尿液就会积聚在膀胱、输尿管，乃至肾脏，时间长了，肾脏、输尿管就会扩张，这叫代偿性扩张。
问题是，为什么膀胱不能及时排除尿液了呢？
膀胱本身出了问题。
很有可能是由于中枢神经系统或者外周神经系统出了问题，膀胱不受控了。正常人膀胱有了一定尿液后会刺激神经，引起尿意，从而我们有要去厕所排尿的动作。但小潘的膀胱神经可能错乱了，不能形成有效的尿意排尿过程，即便排尿次数很多，也不能完全排空膀胱，半夜也会发生遗尿。
问题找到了。
医生说要做个颅脑MRI，看看是不是大脑长了肿瘤，或者是不是脊髓出了问题，导致膀胱神经不受控制。
听说可能是大脑出了问题，小潘更害怕了。
幸运的是，颅脑MRI结果出来后，都是正常的，没有肿瘤，脊髓也做了检查，也没有问题。
如果不是大脑的原因，那就可能是外周神经病变，比如糖尿病，也会损害膀胱周围的神经的，引起神经源性膀胱。但小潘说了，之前查过血糖，都是正常的，没有糖尿病。
可是小潘的一系列症状，让医生不得不怀疑。管床医生留意到了，自从入院开始，小潘床头上的水壶就没空过，男朋友也是一天到晚打水给她喝，喝完又上厕所。
这不就是很典型的烦渴、多饮、多尿的症状了吗，这是糖尿病的典型症状啊。
可小潘拿出两次空腹血糖报告，还真的都是正常的。
为了进一步排除糖尿病，医生又给查了糖化血红蛋白、胰岛素水平，还有OGTT试验(口服葡萄糖耐量试验）。
结果都是正常的。
小潘真的不是糖尿病。
但是血肌酐是偏高的，这说明肾脏功能可能已经有障碍了。尿常规结果也出来了，小潘尿液比重是降低的，就是说尿液是稀释了的，因为水多。
不管怎么样，先插个尿管，把膀胱里面多余的尿液排出来再说，靠小潘自己好像是不能完全排出来了，因为膀胱括约肌动的不是很好，尿液排不干净，也容易发生夜尿。
3
插了尿管后，开始能够准确计算尿量了。
医生说，神经源性膀胱的话，最初几天尿量会比较多，但是后面几天尿量会逐渐下来的。
可是自从插了尿管后，小潘的尿袋不一会就满了，小潘这头在不断的喝水，下面尿袋的尿液不断涌出来，一天下来，整整有差不多8000ml尿液，连续好几天都是这样。
这不对劲啊。
患者尿量这么多，已经肯定排除糖尿病了，应该有其他问题。
而一个比较少见的疾病，被大家提上日程。
尿崩症。
尿崩症？小潘听说后，虽然惊讶，但觉得这个名字绝对没冤枉自己，自己真的是尿崩了，感觉尿量就跟崩塌了的水库一样，没消停过。
肾内科医生也请了内分泌科医生过来会诊。
内分泌科医生分析完小潘情况后，说尿崩症是一种少见的内分泌疾病，因为病人体内的某种激素（血管加压素，也叫抗利尿激素，能促进肾远曲小管对水的重吸收，即抗利尿作用）含量少了，或者肾脏对这种激素没那么敏感了，导致患者尿液没办法很好重吸收，而是直接排出来，所以尿量特别大，一般每天都会有4000毫升以上，一些夸张的可能有几万毫升尿液一天，同时患者会有烦渴、多饮的症状，有点像糖尿病，但不是糖尿病，患者血糖没问题，也不会有明显消瘦表现。
那会是什么原因引起的尿崩症呢？
多数是中枢性尿崩症，就是说大脑的原因引起的，大脑下丘脑、垂体的很多病变都可能导致这个激素分泌减少。也有肾性尿崩，是指肾脏对这个激素不敏感了。
可是患者做过了头颅MRI啊，没见到异常。
很多大脑疾病MRI也是不好发现的，如果是颅脑肿瘤、出血那就容易发现，但是如果是脑炎、血管病变或者一些自身免疫性疾病，MRI也是不能完全显示的。
那要怎么样才能明确诊断呢？
做禁水试验。
正常人禁水后，尿量会减少、尿比重和尿渗透压都会升高，这是因为自身的一种调节，水的入量减少了，机体必然会分泌更多的抗利尿激素，来减少尿量产生，维持正常的机体功能，说白了，就是喝水少，尿量少。
而如果是尿崩症患者，因为本身就缺乏这个激素或者激素不敏感，禁水后尿量并不会明显减少，而且还是会持续排低渗尿，尿比重还是低。这时候再给加压素试验（给予血管加压素皮下注射），继续禁水观察，如果是中枢性尿崩症，我们用了激素后，尿量会逐步减少的，尿比重也会上升；如果是肾性尿崩症（激素不敏感），用了激素后尿量也不会有明显改变。
经过禁水加压试验，小潘诊断清晰了。
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她的确是中枢性尿崩症，她大脑分泌抗利尿激素减少了，所以不能很好地让尿量重吸收，导致尿量增大。人也特别容易渴，用她男朋友的话说，就是恨不得随身带这个水龙头，去到哪都要喝水，不喝水不行。尿量太多，长期如此会导致输尿管、肾脏扩张。
治疗办法也比较简单，就是人为补充这个激素，口服血管加压素（抗利尿激素），这叫激素替代治疗。
虽然不能治愈，但是起码有个药物能控制病情，小潘已经很开心了。这段时间以来，由于尿量特别大、喝水特别多，她非常苦恼，严重影响了生活。虽然医生也说了，只要能够保证喝水量，一般也不至于引起生命危险，但是万一没水呢？
自从尿量、尿量大以后，她都不敢乘坐长时间没有厕所的公交车了，逛街也是老找厕所，非常疲惫。
这下可好了，口服血管加压素后，效果也是立竿见影，尿量少了，监测一天的尿量也还有3000~4000ml，比正常人偏多一些，但对比之前动不动就接近10000ml来说，算是很好了。
至于小潘为什么会有中枢性尿崩症，可能还需要继续完善检查，也许也是找不到病因，只能继续口服这个激素来治疗了。
小潘算是幸运的了，主任查房的时候说起以前有个医疗官司，也是尿崩症患者的，也是一个年轻的女性，一直喝得多、尿得多，社区医生没有查血糖，直接考虑是糖尿病，给吃了降糖药，这个药能刺激胰岛素分泌，降低血糖，可是用药后患者还是不断地喝水、拉尿，以为效果不好，又加了药量，最终导致患者低血糖、电解质紊乱严重而死亡。
死亡之前才诊断出是尿崩症，而不是糖尿病。
希望这个病例能帮助到部分人。
祝大家顺利。
非本院病例，发文供警醒，文中患者姓名为化名。
医客说
希望这个病例能帮助到部分人。
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