医圣张仲景所传诸方，虽然在当初创方之时，主治病症比较单一，但是随着后世医家的研究和验证，发现仲景很多方剂在后世的临床使用中，大有突破，很多方剂在现代临床中大放异彩。比如大柴胡汤，原本在《伤寒论》和《金匮要略》中就是一个普通的方剂，但是谁承想，它在现代，对于肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、结石症、痢疾等消化系统疾病，疗效非常显著，尤其是在多种急腹症治疗方面，令人瞩目[1]。这不得不说，仲景经方，真的是“穿越千年”，依然“熠熠生辉”！
大柴胡汤这么厉害，究竟是由哪些中药组成的呢？它主要由“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），大黄二两，大枣十二枚（擘），生姜五两（切）”等8味中药组成，具体煎煮方法，是用以2400毫升水，煮取药液1200毫升，去掉药渣，再煮，煮取药液600毫升，温服，每次200毫升，每天三次。现代通用剂量为：柴胡15克，黄芩9克，芍药9克，半夏9克，枳实9克，大黄6克，大枣4枚，生姜15克，水煎服。这里需要注意的是，半夏需要先煎，大黄需要后下。
那么，大柴胡汤的配伍，究竟有什么奥秘呢？全方以柴胡、大黄为君药，其中柴胡专入少阳，可以起到疏邪透表的作用，大黄能入阳明，可以起到泄热通腑的作用；以黄芩、枳实为臣药，其中黄芩可以清少阳郁热的作用，枳实可以行气破结；芍药、半夏、生姜为佐药，其中芍药起到缓急止痛的作用，半夏可以起到和胃降逆的作用，生姜降逆止呕的作用；以大枣为使药，主要起到和中益气、调和营卫、调和诸药的作用。诸药合用，主要起到和解少阳、内泻热结的作用。
大柴胡汤里虽然只有八味中药，但是其中的配伍关系却千丝万缕。柴胡配黄芩，可以更好的和解少阳；枳实配大黄，可以内泄热结，行气消痞；芍药配大黄，可以治疗腹中实痛；芍药配枳实，可以调和气血，除心下满痛；半夏配生姜，增强止呕的能力，同时还能减毒增效；大枣配芍药，酸甘化阴，既可以防止热邪入里伤阴，又可以防止枳实、大黄的泻下伤阴之弊；大枣配生姜，可以调和营卫。不难看出，大柴胡汤的配伍，真是妙极妙极！
大柴胡汤是由小柴胡汤去掉人参、甘草，加上大黄、枳实、芍药组成的，也可以说是小柴胡汤与小承气汤的合方。小柴胡汤是和解少阳的主方，而小承气汤是泻下阳明的轻剂，二者合方，可以少阳阳明同治，表里双解。大柴胡汤的主要功能是和解少阳、内泄热结，主要适用于少阳、阳明合病，临床上多以往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心下痞硬，大便不解或协热下利等为主要症状，舌脉上，常以舌苔黄，脉弦数有力为特征。
从药物组成来看，大柴胡汤是小柴胡汤去掉了人参、甘草与小承气汤去掉了厚朴的组合，所以，大柴胡汤则是以和解少阳为主，内泄热结为辅，更适合少阳初入阳明的病症。为什么要从小柴胡汤中去掉人参和甘草呢？主要是因为少阳的病邪以渐进的方式传里，阳明实热已结，而且正气不虚，所以可以去掉补气的人参和甘草；之所以去掉小承气汤的厚朴，主要是因为痞满的程度并不重，枳实足矣。当然，还有另一个原因，就是枳实与芍药组合，是宗枳实芍药散之义，具有除满止痛的作用。所以，大柴胡汤其实可以看作是小柴胡汤、小承气汤、枳实芍药散三个经方的合方。
不过，对于大柴胡汤，历来也有很多争议。第一个争议是大柴胡汤这个方剂中到底应不应该有大黄这味中药。在《伤寒论》里，大柴胡汤没有大黄这味中药，但在《金匮要略》里大柴胡汤有大黄。对于大柴胡汤到底加不加大黄，主要有三点观点，一是无大黄论，认为大柴胡汤不需要加大黄，主要以清代医家柯韵伯为代表；二是两可择一论，认为大柴胡汤可以有大黄，也没有没有大黄，主要以近代名医张锡纯为代表；三是有大黄论，认为大柴胡汤必须有大黄，这是历代大部分医家的共识。那么，这个大柴胡汤到底应不应该有大黄呢？答案是应该有。理由是什么呢？因为在《伤寒论》的106条有这样一句话“与大柴胡汤下之则愈”，如果大柴胡汤中没有大黄，那么这个“下之则愈”就无处安放了！
第二个争议是大柴胡汤到底归属哪一类方剂。这个争议的源头是从清代名医汪昂开始的，在《医方集解》和《汤头歌诀》里，大柴胡汤是属于“表里之剂”，但是清代名医柯韵伯在《伤寒来苏集》中认为大柴胡汤“为下剂，非和剂”。而后来的《方剂学》教材，主要有两种观点，一种是大柴胡汤属于表里之剂，另一种是大柴胡汤是和解之剂。那么，大柴胡汤如果要做方剂归类，到底哪一类呢？从《伤寒》《金匮》的原文来看，都提到了“下之”，《伤寒论》说“与大柴胡汤下之则愈”，《金匮要略》说，“宜下之，宜大柴胡汤”，这就充分说明大柴胡汤证，必然是有里实证的，所以，对于方剂归类，如果不能为大柴胡汤独开一类，那么，还是归为表里之剂为好。对此，李飞教授等认为，大柴胡汤定义为“和解之中又有泻下之义”，似乎更为合适[2]。
第三个争议是大柴胡汤的治证究竟是什么。元代医家王好古、明代医家吴昆等认为，大柴胡汤的治证是表证未除、里证又急证；但是清代名医吴谦、近代名医李畴人等认为，大柴胡汤的治证是少阳证又有里证。尤其是吴谦提出的“解半表之功捷”“攻半里之效徐”，颇为精妙。不过从大柴胡汤的方药组成来看，它的大部头是在少阳证，小部头在阳明证，诚如刘敏教授等认为，大柴胡汤证当是少阳病而“热结在里”为主要病机的病证[3]。
虽然大柴胡汤存在诸多争议，但依然不影响它成为临床中的一个奇效良方。现代药理对它也有深入探索，药理研究表明，大柴胡汤具有保肝、利胆、抗炎、降血脂[4-5]，抑制胆石形成，抑制胃肠道平滑肌痉挛，抗溃疡，解热，泻下，抗动脉粥样硬化，抑制血小板聚集[4]，降血糖[5]等药理作用。在现代临床中，大柴胡汤及其加减方，可用于治疗胆石症、胆囊炎、胰腺炎，病毒性肝炎，高脂血症、脂肪肝，发热，胆汁反流性胃炎，胃、十二指肠溃疡[4]；黄疸型肝炎，肺炎，糖尿病及合并症[5]；急性胰腺炎，胆囊切除后综合征，麻痹性肠梗阻，尿路结石，小儿发热，癌性发热[6]等疾病。
对于大柴胡汤的证治规律，值得临床重视。有研究发现，大柴胡汤的临床应用十分广泛，但大柴胡汤证的疾病谱，以消化系统疾病最多，消化系疾病中以急慢性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃炎、肝炎、肠梗阻为多见，阑尾炎、便秘等均有使用；而对于大柴胡汤的加减化裁及用药规律，主要分为必备药物、常备药物和可备药物，其中柴胡和大黄为必备药物，柴胡的常用剂量为10-15g，大黄的常用剂量为9-15g；黄芩、芍药、枳实为常备药物，黄芩的常用剂量为9-15g，芍药即可用赤芍，也可用白芍，芍药的常用剂量为10-15g，如果用枳实，那么枳实的常用剂量为9-15g，如果用枳壳，那么枳壳的常用剂量为10-20g；半夏、生姜、大枣为可备药物，半夏的常用剂量为9-12g，生姜的常用剂量为6-12g或3片，大枣的常用剂量为10-12g或4-6枚[7]。
不难看出，一个大柴胡汤，不愧是小柴胡汤、小承气汤、枳实芍药散的合方，虽然最初是用来治疗少阳阳明合病和心下满痛的，但是在后世医家的不断临床实践，以及现代药理的不断深入研究，大柴胡汤的应用范围已经相当广泛了，内外妇儿等科疾病，都有它的用武之地。尤其是对于消化系统疾病、急腹症等疾病的治疗，更是“霞光万道”，堪称消化系统的“守护神”。除此之外，大柴胡汤在降血糖、降血脂方面，也有更多发展空间，通过拆方研究，大柴胡汤在未来对抗肿瘤方面也会有更为广阔的舞台。
参考文献
[1]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.
[2]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.
[3]刘敏，闫军堂，王庆国.谈大柴胡汤方证要义及临床应用[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（9）：150-153.
[4]沈映君.中医药学高级丛书·中药药理学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.
[5]宋小雪，黄金凤，田明，等.大柴胡汤的药理及临床应用[J].中医药学报，2019，47（4）：112-116.
[6]陈纪藩.中医药学高级丛书·金匮要略（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.
[7]陶方泽，周小敏，瞿融.大柴胡汤方证证治规律研究[J].中医药导报，2009，15（6）：13-18.
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