近日，深圳市宝安区应急管理局公布了《关于西乡街道富华社区深圳云上汤泉酒店拆除工程“2·12”一般高处坠落事故调查报告》。
小安非常遗憾和痛惜的看到，2023年2月12日，西乡街道富华社区深圳云上汤泉酒店拆除工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
那么，这起事故背后的原因是什么呢？请跟随小安一起去看看吧！
2023年2月12日，西乡街道富华社区深圳云上汤泉酒店拆除工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位、相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
1. 个体施工队负责人：韦敬堂（男，37岁，广西武宣县）系个体施工队的负责人，该施工队未登记注册，无固定经营场所与作业工人，未取得《建筑业企业资质证书》施工资质。
2. 楼板切割拆除单位：深圳市鹏燊建筑装饰设计工程有限公司（以下简称鹏燊公司），成立日期：2021年4月14日，法定代表人：蒋鹏（事发后变更登记为蒋中福），统一社会信用代码：91440300MA5GPR6254，主体类型：有限责任公司，注册地址：深圳市宝安区西乡街道渔业社区轻铁西十一巷12号103A，经营范围：建筑装饰工程等，该公司未取得《建筑业企业资质证书》施工资质。
（二）事故相关单位概况
1. 施工单位：深圳市龙发装饰建工集团有限公司（以下简称龙发公司）成立日期：2005年06月30日，法定代表人：曾君龙，统一社会信用代码：91440300777159993P，主体类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：深圳市宝安区西乡街道劳动社区西乡大道宝源工业区盛华工业大厦A栋515-520、521-526，经营范围：室内外装饰设计及施工、基础工程施工等，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包一级（资质证书号：D244440018，证书有效期：2026年1月29日）等。
2. 发包单位：深圳云上汤泉酒店管理有限公司（以下简称云上汤泉公司），成立日期：2022年7月26日，法定代表人：刘景芝，统一社会信用代码：91440300MA5HENQP0P，主体类型：有限责任公司，注册地址：深圳市宝安区西乡街道富华社区美兰悦城A008，经营范围：酒店管理、餐饮管理等。
3. 备案施工单位：深圳市宏建装饰工程有限公司（以下简称宏建公司），成立日期：2009年7月6日，法定代表人：彭茂周，统一社会信用代码：91440300691181890R，主体类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：深圳市宝安区西乡共和工业路明月花都F栋2109，经营范围：室内外装饰工程等，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包一级（资质证书号：D244306799，证书有效期：2024年6月25日）等。
4. 备案监理单位：深圳市恒宇工程项目管理有限公司（以下简称恒宇公司），成立日期：2008年11月4日，法定代表人：陈炜光，统一社会信用代码：91440300678599766N，主体类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：深圳市宝安区新桥街道上星社区中心路110号天悦大厦、中心名苑1幢1201，经营范围：房屋建筑工程监理等，资质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业乙级等。
（三）涉事工程相关概况
2022年8月1日，云上汤泉公司与深圳市宝润兴物业租赁有限公司（以下简称宝润兴公司）签订了《美兰悦城房屋租赁合同》，双方约定由云上汤泉公司承租深圳市宝安区西乡宝运达物流园综合楼A栋1-4层的房屋（见图1），承租面积约15997㎡，该租赁房屋用于商用经营活动。
涉事工程名称为深圳云上汤泉酒店拆除工程，事发前房屋施工整体处于楼板切割拆除、墙体拆除、砌砖阶段，工程地点位于宝安区西乡宝运达物流园综合楼A栋一层至四层。
2022年8月25日，云上汤泉公司与龙发公司签订了《建筑装饰工程施工合同》，双方约定将楼板切割拆除、墙体拆除工程发包给龙发公司负责施工，合同价款约为36.7万元。龙发公司任命邓晓非为项目负责人。
图1 宝运达物流园综合楼A栋
2022年10月，龙发公司为顺利取得涉事房屋的施工备案，分别找到宏建公司和恒宇公司，请求帮忙提供两家公司的营业执照、企业资质证书等资料，以便龙发公司办理涉事房屋小散工程备案事宜，宏建公司和恒宇公司未收取费用。
2023年1月12日，西乡街道城建办受理了小散工程备案登记，备案登记表的备案施工单位为宏建公司，备案监理单位为恒宇公司，备案施工内容为抹灰、瓷砖、吊顶、门窗、涂饰、防水、给排水系统及电器照明，备案施工面积为1980平方米，合同造价为96.3万元。
2023年2月9日，龙发公司与鹏燊公司签订了《拆除施工劳务分包合同》，双方约定由鹏燊公司负责宝运达综合楼AB栋1-4楼的楼板拆除施工（包拆除楼板后的洞口防护），合同价款为300元/㎡。
2023年2月8日，鹏燊公司主要负责人蒋中福与从事装饰装修行业的刘立一同到涉事房屋查看施工现场并进行报价。当晚蒋中福与刘立达成口头约定，由鹏燊公司将该楼板拆除工程以270元/㎡的施工单价发包给刘立。后因刘立还有其他工程在施工无法承接，便将该房屋楼板切割工程介绍给韦敬堂，未赚取介绍费用，施工单价仍为270元/㎡。刘立未将该工程已介绍给他人承接的事情告知蒋中福，蒋中福误认为韦敬堂施工队为刘立工人。2023年2月9日下午，韦敬堂临时找来三名工人入场施工。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2023年2月12 日8时30分许，韦敬堂（死者）与钟敬两人来到宝运达综合楼A栋4楼进行楼板切割作业，何富立、孟泰瑞两人则负责将切割好的泥块清理到一楼。14时许，韦敬堂负责在3楼使用切割机切割楼板（与涉事楼板相邻，中间有一条连接梁，见图2），孟泰瑞则负责配合将切割好的楼板吊运至2楼后再分割成小块。17时50分许，韦敬堂对孟泰瑞说涉事楼板还需再切割一刀便可下班，便让孟泰瑞到3楼的西侧去帮另外两名工人，在韦敬堂独自一人对涉事楼板进行切割作业时，不慎与切割机一同垂直坠落并砸穿2楼楼板（四边已被切割过），随即坠落至一楼地面受伤。
图2 宝运达物流园综合楼三层楼板切割处
经查：
1.韦敬堂、钟敬、何富立、孟泰瑞等四人的主要工作内容是切割楼板，分别由韦敬堂和钟敬操作切割机，何富立、孟泰瑞负责辅助工作，四人在作业过程中仅戴有安全帽，未采取其他安全防护措施。
2.韦敬堂个体施工队未制定楼板切割拆除的施工方案，根据现场工人介绍，楼板切割施工流程为：标记一个长方形的洞口（约2.2m*1.8m）→楼板凿孔→钢丝绳穿孔固定楼板→楼板切割（在标记的长方形内再切成数块）→使用钢丝绳吊运至下一层→链条机分割小块→叉车运离至地面。韦敬堂在切割楼板前，未使用钢丝绳对三楼涉事楼板穿孔固定。
3.经现场勘察测量：（1）涉事楼板已从第3层坠落至第2层，距离洞口位置约6.2米，测得涉事楼板长度约为2.25米，宽度约为2.17米，厚度约为0.2米，与三楼切割的涉事洞口数据相吻合。（2）工人坠落位置及高度：工人坠落位置位于贯通洞口的正下方一楼地面，首层层高6米，2-3层层高4米，楼板厚约0.2米，计算出坠落高度约为10.4米。
图3 模拟涉事工人坠落时的示意图
4.为查明事故发生直接原因，调查组聘请了安全工程、房建土建专家开展技术调查，专家组出具的技术报告如下：
（1）二层洞口勘察分析：二层洞口与三层洞口垂直且表面光滑，无任何撞击痕迹。
（2）涉事楼板偏离6米分析：涉事楼板有两个角以及板面出现破损，尤其两个角尖损坏，说明该板落下时撞击地面出现不规则运动，偏离应该垂直落下的位置。
（3）还原事故：事发前只有韦敬堂一个人作业（操作切割机）。3层涉事楼板四边已经被切割了三边，楼板已经处于悬挑状态，仅靠一边受力，此时韦敬堂未对涉事楼板按施工流程从钻孔里进行钢丝绳吊起且固定，继续对其切割。在切割第四边时和切割机一起坠落地面受伤致死。
事故直接原因：涉事楼板事前已被切割三边为悬挑状态，且未对涉事楼板采取加固防坠落措施。韦敬堂在未系安全带等安全防护措施的情况下，冒险站在涉事楼板进行切割作业，在切割涉事楼板第四边时楼板突然断裂与切割机一同坠落。
5.龙发公司（项目负责人邓晓非）未核查鹏燊公司施工资质，违法将楼板切割拆除工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的鹏燊公司。
6.鹏燊公司在未取得建筑装修装饰专业承包资质的情况下违法承接楼板切割拆除工程；在未经龙发公司同意的情况下，将楼板切割拆除工程发包给不具备建筑施工资质、不具备施工作业条件的个体施工队；未制定楼板切割拆除的安全操作规程，未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底，确保作业工人具备必要的安全生产知识。
7.鹏燊公司主要负责人蒋中福未组织制定楼板切割拆除的安全操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未对施工现场进行安全监管，及时消除作业工人冒险作业的生产安全事故隐患。
8.个体施工队负责人韦敬堂在无建筑施工资质、不具备施工作业条件的情况下承接楼板切割拆除工程，未制定楼板切割拆除的安全操作规程，未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底。
9.云上汤泉公司有安排专人定期对宝运达物流中心A、B栋进行日常巡查、值班巡检，并对发现的施工隐患问题要求现场整改，提供有《安全巡查记录》。
10.小散工程（限额）备案登记表登记的备案施工单位宏建公司、监理单位恒宇公司未实际参与施工及现场监理。
（二）事故救援情况
事故发生后，在附近作业的现场工人钟敬、何富立、孟泰瑞听闻响声后立即赶往涉事的洞口，发现韦敬堂躺在一楼地面已无意识。现场工人随即拨打了120急救电话，约十几分钟后医护人员赶到事故现场，确认韦敬堂已无生命体征。广东南天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（粤南鉴[2023]病鉴字第8号）证明韦敬堂的死亡原因系高坠造成严重的闭合性头、胸部损伤死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者韦敬堂，男，37岁，广西武宣县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失约为人民币150万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 涉事楼板已被切割三边且未对涉事楼板采取加固防坠落措施，涉事楼板为悬挑状态，存在楼板坠落的风险。
2. 韦敬堂安全意识淡薄，在未系安全带等安全防护措施的情况下，冒险站在涉事楼板进行切割作业，在切完涉事楼板第四边时楼板突然断裂与切割机一同从三楼坠落。
（二）间接原因
1. 龙发公司（项目负责人邓晓非）未核查鹏燊公司施工资质，违法将楼板切割拆除工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的鹏燊公司。
2. 鹏燊公司在未取得建筑装修装饰专业承包资质的情况下违法承接楼板切割拆除工程；将楼板切割拆除工程发包给不具备建筑施工资质、不具备施工作业条件的个体施工队；未制定楼板切割拆除的安全操作规程，未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底，确保作业工人具备必要的安全生产知识。
3. 鹏燊公司主要负责人蒋中福未组织制定楼板切割拆除的安全操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未对施工现场进行安全监管，及时消除作业工人冒险作业的生产安全事故隐患。
4. 个体施工队负责人韦敬堂在无建筑施工资质、不具备施工作业条件的情况下承接楼板切割拆除工程，未制定楼板切割拆除的安全操作规程，未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底。
（三）事故性质
调查组认为，西乡街道富华社区深圳云上汤泉酒店拆除工程“2·12”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 龙发公司（项目负责人邓晓非）未核查鹏燊公司施工资质，违法将楼板切割拆除工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的鹏燊公司。其行为违反了《安全生产法》第四十九条第一款的规定，依法应承担违法发包责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 鹏燊公司在未取得建筑装修装饰专业承包资质的情况下违法承接楼板切割拆除工程；将楼板切割拆除工程发包给不具备建筑施工资质、不具备施工作业条件的个体施工队；未制定楼板切割拆除的安全操作规程，未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底，确保作业工人具备必要的安全生产知识。其行为违反了《安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、第四十九条第一款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 鹏燊公司主要负责人蒋中福未组织制定楼板切割拆除的安全操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未对施工现场进行安全监管，及时消除作业工人冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 个体施工队负责人韦敬堂在无建筑施工资质、不具备施工作业条件的情况下承接楼板切割拆除工程，未制定楼板切割拆除的安全操作规程，未对入场作业工人进行安全教育培训、技术交底；且在未系安全带等安全防护措施的情况下，冒险站在涉事楼板进行切割作业，在切完涉事楼板第四边时楼板突然断裂与切割机一同从三楼坠落至一楼地面受伤致死，应对本起事故负直接责任，韦敬堂因在事故中死亡免予追究其责任。
六、调查发现的其他问题和处理建议
宏建公司、恒宇公司虽未参与涉事工程的施工及现场监理，但存在出借公司资质为龙发公司取得涉事房屋施工备案审核通过材料的行为，其行为违反了《建筑法》第二十六条第二款[[[]《建筑法》第26条第二款：禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。]]的规定，建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。