在大众的思维里，麻醉始终带有神秘性。我们经常会听到患者说：麻醉好神奇，打一针就睡过去了，一点儿感觉都没有！在患者术后苏醒过程中，当我们告诉他们手术（检查）结束了，患者会说：完了吗？我怎么没感觉呢？我还在做梦呢！甚至有的患者会质疑：医生，我都还没检查呢，你就让我走了？不会是糊弄我的吧？这好像是笑话，不过却是事实，当然这还是在于麻醉本身。
麻醉是指依靠特殊仪器设备将操作技术和药物相结合，让患者暂时失去局部或是全身的痛知觉，从而安全、舒适的接受手术或一些侵入性的检查和治疗，随着药物的代谢，而当手术或检查治疗结束后，患者仍然能够回归到麻醉前的状态。但麻醉相关的操作几乎都是有创性操作，麻醉药物也对身体机能有各种各样的影响，所以需要麻醉医生不间断的监测和调控。
可以说在医学的各个学科里，麻醉的风险之高排在首位。有人说麻醉医生是外科系统的内科医生、是刀尖上的舞者，也有人调侃：常在河边走，哪有不湿鞋？确实，每个麻醉医生在其职业生涯里都会经历这样或那样的危险时刻，有些甚至是刻骨铭心。
首先和大家分享一个病例：67岁女性患者，约55Kg，因左肺上叶磨玻璃影考虑原位腺癌可能，拟在全身麻醉下行左肺上叶切除术。
术前相关检查无特殊。术晨麻醉前在超声引导下行左侧椎旁阻滞，低频探头、平面内进针，位置T5~T6之间。操作过程患者未诉不适。继而行麻醉诱导，置入35#左侧双腔支气管导管，深度27cm，听诊左右侧肺隔离良好。遂TV400ml、f12次/分机控呼吸，气道压力在14mmHg。
外科医生希望给患者做一个中心静脉置管。考虑患者术中要右侧卧位和术后护理方便，遂选择了右侧锁骨下静脉。进针点于锁骨中外1/3、下方1cm处，针尖朝向胸骨上凹方向首先抵达锁骨骨面，然后左手大拇指下压针尖紧贴锁骨下缘负压下前行，进针约6cm负压消失，回抽有暗红色血液，无压力，遂置入导丝、退针、扩皮、置入双腔中心静脉导管，深度13cm。
完成后摆右侧卧位，发现气道压力升高，听诊右侧呼吸音正常，左下肺可闻及微弱呼吸音，左上肺未闻及呼吸音，考虑摆放体位导致气管导管移位过深，将气管导管退至26cm依然未闻及左上肺呼吸音，将气管导管退至主气道，纤维支气管镜下见左肺支气管开口处有压迫，而且观察到患者有口唇发绀表现，此时患者SP02依然是100%，考虑左肺出现了气胸。
遂将患者至仰卧位，拔出双腔支气管导管，置入6.5#单腔气管导管，C臂透视左肺被压缩，左侧胸腔里白色高亮影，23G针头由左侧2、3肋之间刺入胸腔有高压气流喷出，确诊左侧张力性气胸。遂和外科医生及家属沟通行左侧胸腔闭式引流术，暂停手术，待恢复后再行手术安排。
约30min患者苏醒，呼吸均匀，潮气量可，遂拔出气管导管，观察20分钟无特殊送回病房。当天下午主治医生安排患者行胸部CT检查，提示左侧胸腔引流管末端未在胸腔，左肺压缩约40%，而且意外发现右肺压缩70%。
遂行右侧胸腔闭式引流术。第二天复查胸部CT提示：左肺复张，右肺压缩50%，双侧胸腔引流管留置。
主治医生遂于当天拔出中心静脉导管，第三天复查胸部CT提示：左肺已基本恢复，右肺明显复张，仍有20%压缩。
约术后第七天患者恢复出院。
首先我们来学习一下相关内容：
一.张力性气胸
1.张力性气胸的概念
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成的不含气体的密闭的潜在腔隙。任何原因导致胸膜破裂，空气进入胸膜腔就形成了所谓的气胸。气胸包括单纯性、开放性和张力性气胸，当胸膜或是肺组织损伤处形成单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，空气留在胸膜腔，伴随着每一次呼吸，胸膜腔里的空气越来越多，压力也越来越高，当胸膜腔内的压力高于大气压就形成了张力性气胸，又叫高压性气胸。由于胸腔内的高压力，会不断的压缩肺组织，使之逐渐萎陷，导致通气/血流比不断减少、胸腔失去负压吸引回心血量减少、压迫血管和心脏致心脏充盈减少和心输出量降低，进而压迫纵膈向对侧移位，导致呼吸循环的严重障碍。
2.引起张力性气胸的病因
气胸可以发生于无明显高危因素的患者，除外伤导致的气胸外，麻醉和手术操作不当是围术期张力性气胸最常见的原因。对于存在解剖异常的患者，围术期出现张力性气胸的风险更高。其常见的原因见表一。
表一 围手术期气胸的常见原因
3、张力性气胸的临床表现和诊断
由于气体进入胸膜腔的速度和积气量多少，以及肺组织压缩程度的不同，患者会呈现出不同的症状和体征。少量气胸的患者可无症状，对于自主呼吸的年轻患者，甚至在单肺压缩70%~90%的情况下依然无症状。但对于气管插管全身麻醉状态下的手术患者来说，因常被手术单覆盖、纵膈和气管移位在成人张力性气胸患者中出现的几率并不高、气管导管移位过深进入一侧支气管致意外单肺通气较常见，所以早期症状不易被发现，仅在病情进展到一定程度，甚至患者出现缺氧、循环抑制时才被发现。
张力性气胸的诊断有赖于视诊如呼吸动度减弱、胸部饱胀、肋间隙增宽，听诊如呼吸音减弱甚至消失，叩诊呈鼓音，出现皮下气肿时触诊可有捻发感。
X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，典型X线表现为气胸线，即被压缩的肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，线外透亮度增高无肺纹理，线内为压缩的肺组织。
胸部CT是气胸诊断的金标准，但难以在手术室内进行。随着超声在围术期的应用，肺部超声对气胸的诊断特异性高达98.0%~99.8%，接近甚至超过CT检查，但其敏感度也仅有42.7%~84%，仍然比较低，而且需要有相当于超声诊断水平的麻醉医生参与。
4、张力性气胸的处理
一旦发现患者在围术期出现气胸都应进行干预。术前的气胸患者，拟进行气管插管全身麻醉的均应放置胸腔引流管，以防止正压通气造成紧急的张力性气胸；张力性气胸需紧急处理，包括适当排气，促进肺复张，以解除胸膜腔积气对呼吸和循环的影响。若是术中发生的张力性气胸，如果使用了弥散性气体如N2O的要立即停用；23G针头于锁骨中线第2~3肋间或腋前线第4~5肋间穿刺排气；安置胸腔闭式引流装置；严重的要充分氧疗、呼吸循环支持治疗、抗感染等。
二.胸椎旁阻滞
随着加速术后康复（ERAS）的发展，老年患者优先考虑使用低阿片和区域神经阻滞技术，尽量减少和使用阿片类药物，在胸科手术中依然推荐胸椎旁阻滞，其与硬膜外镇痛几乎等效，但对机体生理影响更小，不良反应更少。而且随着超声可视化的发展，该技术也得到了进一步的推广应用。
1、胸椎旁阻滞的定义及适应证
胸椎旁间隙为肋骨头及肋骨颈之间的楔形区域，壁层胸膜及胸内筋膜构成其前外侧壁，肋横突韧带构成其后壁，内侧为椎体、椎间孔及椎间盘，外通肋间隙，内接椎管腔，而且上下相邻节段的椎旁间隙互通，肋间神经、脊神经后支、肋间动静脉、交通支、交感链在间隙内走行。将局麻药注射到该间隙内，局麻药向内可扩散至椎间孔甚至硬膜外腔、向外扩散至肋间隙，而且可以纵向扩散至相邻节段的椎旁间隙，同时阻滞脊神经的前支、后支和交感神经，产生多节段的、类似于单侧硬膜外阻滞的镇痛效果。可为多种躯体手术提供麻醉或围术期镇痛，如乳腺手术、胸壁及胸腔内手术、也可用于急慢性疼痛治疗，如肋骨骨折、带状疱疹等。
2、胸椎旁阻滞的实施
盲探法 患者坐位，头稍前倾，充分突出椎体棘突并标记。在拟行阻滞神经根的上一位椎体棘突的上缘旁开3cm做局部麻醉。将针尖经此点垂直刺向肋骨或横突，当针尖遇到骨质后，将针杆向头侧倾斜45°，针尖继续向内下推进，当阻力消失回抽无血、无液体及气体即可注入局麻药5~8ml。
超声引导法 患者可坐位、侧卧位及俯卧位。高频或低频探头均可。将探头平行肋骨置于棘突外侧手术区域的肋间隙。超声影像下可看到高回声的肋骨和横突，上下滑动探头确认胸膜，胸膜呈高回声且有滑动征或彗星尾征。滑过横突可见肋横突上韧带，由肋横突上韧带、胸膜、椎体围成的三角形间隙即为胸椎旁间隙。平面内或平面外进针，当针尖抵达间隙注入生理盐水可见胸膜下压表示位置无误，即可注入局麻药。
常见的并发症有无菌操作不严格导致感染，穿破动脉致局部血肿，局麻药中毒，神经损伤，穿破胸膜至气胸，局麻药大量进入硬膜外腔致全脊麻。
超声引导可帮助辨识解剖结构，可以清晰的看到阻滞区域的骨骼、神经及其周围的血管、肌肉组织，平面内进针时可实时观察到针尖位置，提高穿刺和阻滞成功率，减少并发症，但依然存在并发症风险，所以在穿刺时依然要小心谨慎。
三.中心静脉穿刺置管术
1、中心静脉穿刺置管的适应证：各种原因引起的休克及心力衰竭；失血、脱水及血容量不足需要大量输血输液，或需应用高浓度血管活性药物；心脏直视手术、创伤大失血多的手术、有发生气栓危险的手术；需要根据中心静脉压调节输入量的危重患者；不能测定尿量或无尿；需静脉内营养。
2、中心静脉穿刺置管方法
临床上中心静脉穿刺置管常见的有颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉及股静脉。以颈内静脉和锁骨下静脉最常见。
颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，由颅内乙状窦延续，沿颈总动脉外侧下行，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。其位于胸锁乳突肌锁骨端内缘，颈动脉外侧，轴向正对同侧乳头，走行方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶也较低，左侧有胸导管，所以临床上常常行右侧颈内静脉置管。以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在胸锁乳突肌三角的顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30°~45°，并指向同侧乳头进针。
锁骨下静脉自第一肋的外侧缘由腋静脉延续而成，至胸锁关节的后方与颈内静脉合成头臂静脉。其前面有锁骨与锁骨下肌，下方为第一肋，后上方有锁骨下动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，内后方为胸膜顶。在锁骨内1/3后方锁骨下静脉的平均长度为48mm，而且管径大，变异小，穿刺成功率高，不限制患者的活动，而且便于固定和护理，适合长期留置，为避开左侧的胸导管，所以常选择右侧穿刺。患者上肢垂于体侧并外展，头稍偏向对侧，使锁肋间隙张开以便于进针。常于锁骨中、外1/3、锁骨下方约1cm处进针，针尖向内，轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。
3、中心静脉穿刺置管的常见并发症
血肿为误穿破动脉造成，尤其是锁骨下静脉穿刺时，因锁骨的遮挡无法有效按压止血；血气胸多发生于锁骨下静脉穿刺，尤其是气胸的发生率可达2%~10%，因此当穿刺难度大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽或穿刺后患者出现同侧呼吸音降低、呼吸困难时应高度怀疑气胸的发生；乳糜胸常因左侧穿刺所致，严重的需手术治疗，所以尽量避免左侧穿刺；气栓多在头高位穿刺发生，一次穿刺时应采取头低位，置管后应立即回吸并连接输液器；心律失常常因置入导丝过深至心腔造成，心脏压塞多因导丝多导管过硬、过深导致心脏穿孔造成，发生率低但后果严重。
手术有大有小，麻醉无大小，需要麻醉医生认真谨慎的对待每一次麻醉。胸椎旁阻滞和锁骨下静脉穿刺置管术均可能出现气胸，但随着可视化的发展和医生操作技术能力的提高，这种并发症的发生率已明显降低，双侧同时出现并发症的几率就更小了，不幸的却是在该患者身上发生了。但好在手术开始之前发现了左侧的张力性气胸，停止了手术，未给患者带来严重后果，如果在手术开始之后，右侧单肺通气，势必会加快右侧张力性气胸的进展速度，那后果……
所以我们在日常麻醉中应尽量避免此类操作，确需此类操作的，一定要非常谨慎，避免并发症。
作者：乐山老年病专科医院董彦东
参考资料：
叶任高，陆再英，等.内科学.人民卫生出版社
邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学6版.人民卫生出版社
中华医学会麻醉学分会.老年患者围手术期多模式镇痛专家共识.中华医学杂志
中华医学会.临床技术操作规范麻醉学分册.人民军医出版社
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