作者 | 谢艳斌
单位 | 广西柳钢医疗有限公司医院检验科
前 言
诺卡菌广泛分布于自然界中，是一类革兰染色阳性，弱抗酸染色阳性的需氧菌，属放线菌目，棒状杆菌亚目，诺卡菌科，诺卡菌属。诺卡菌是一种条件致病菌，可通过呼吸道、皮肤、消化道等途径侵入免疫功能低下患者如免疫缺陷患者[1,2]，器官移植受者、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、长期使用皮质类固醇、糖尿病等患者，主要引起肺部、皮肤、中枢神经系统感染，严重时可通过血液播散至全身，引起全身播散性感染。诺卡菌病缺乏特异性诊断指征[3,4]，极易造成误诊[5]、漏诊。
案例经过
患者，男，78岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，纳差、呃逆3天”于2023年1月3日19时34分入院。患者自诉约5日前出现发热，体温波动在37-38.5℃，伴有咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、头痛、胸闷等不适，无全身肌肉酸痛、胸痛、腹泻等，咳黄色粘稠痰液，痰液不易咳出。
自行在当地医院门诊就诊，予退热等治疗，具体用药不详，经治疗发热好转，但仍有少许咳嗽、咳痰，3天前出现纳差明显，伴有呃逆，进食后恶心、干呕，在当地医院行胸部CT检查提示：支气管扩张并肺部感染。经治疗上述症状持续无缓解，为求进一步治疗拟“支气管扩张并感染”收住本院康复医学科。
入院查体：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸23次/分钟，血压157/109mmHg。指脉氧98%，神清，呼吸稍促，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性啰音。余未见异常。既往史：既往有高血压、脑缺血病史，未服用降压药，血压控制不详。有胃溃疡病史。有肺结核病史，具体不详。2022年12月30日外院胸部CT:1.两肺支气管扩张，并肺部感染。2.两肺上叶继发性肺结核（慢性纤维空洞型）。腹部彩超未见异常。
入院诊断：1.肺部感染；2.支气管扩张并感染；3.胃溃疡；4.高血压病。
辅助检查：2023年1月3日入院完善相关检查，血脂四项：总胆固醇3.55mol/L↓、高密度脂蛋白胆固醇0.91 mmol/L ↓，肝功能八项：总蛋白64.5 g/L ↓、白蛋白32.2 g/L ↓、白蛋白/球蛋白1.00↓、肾功能四项：胱抑素C1.16mg/L↑，电解质六项：钾3.29mmol/L↓、钠131.5mmol/L ↓、氯94.8 mmol/L ↓、总钙1.99 mmol/L ↓、无机磷0.80 mmol/L ↓，c反应蛋白测定：C反应蛋白121.28mg/L↑，
凝血四项：活化部分凝血活酶时间35.10秒↑、纤维蛋白原6.42g/L↑，D-二聚体1.08μg/ml↑，血气分析：体温下氧分压107.10mHg↑、当前氧饱和度下剩余碱2.2mol/1个，血常规:中性粒细胞比率81.60%↑、淋巴细胞比率9.60%、淋巴细胞计数0.73×10^9/L ↓、红细胞压积39.80% ↓。
新型冠状病毒Rd-Rp基因:阳性（CT:29）↑。尿常规+尿液分析：酮体+-↑、比重1.009↓。大便常规+隐血（免疫法）、心肌酶、血糖、淀粉酶、曲门螺杆菌抗体测定、呼吸道感染病原体IgM11联检未见异常。常规心电图检查（十二通道）:1.窦性心律。2.室性早搏。3.左心室肥大。4.Q-T间期延长。
诊疗经过：入院当天，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、补液、护胃、补钾等对症治疗。留取痰液标本作一般细菌培养、细菌涂片等病原学检查。1月3日痰液涂片：找到G+杆菌4+,放射状，形似诺卡菌↑，未找到真菌、抗酸杆菌；1月6日细菌培养:培养出圣乔治诺卡菌；
复查胸部CT：1.两肺支气管扩张并感染。2.两肺上叶纤维增殖灶。3.两侧胸膜增厚、钙化。4.心包少量积液。CT提示肺部感染对比较前加重，根据痰液病原学结果，考虑当前抗感染治疗方案效果不理想，予停用，经药剂科会诊改用复方磺胺甲恶唑片2片，tid,po+利奈唑胺0.6g,q12h,静脉输液，联合抗诺卡菌感染，护胃、化瘀、调节肠道菌群、止呃逆等对症治疗。
1月13日经对症抗感染治疗炎性指标回报正常，胸部CT复查提示感染较前好转，治疗有效，家属及患者要求出院，考虑患者病情好转，予带药出院。出院3个月电话回访，患者已康复如初。
出院诊断：1.肺部感染；2.支气管扩张并感染；3.胃溃疡；4.高血压病；5.低蛋白血症；6.电解质代谢紊乱；7.心律失常-室性早搏。
案例分析
2023年1月3日患者入院后留取痰液作涂片及培养，痰液为黄色粘稠痰液，取材合格。取痰液直接涂片进行革兰染色和改良弱抗酸染色（珠海贝索生物技术有限公司），并接种于哥伦比亚血平板、麦康凯琼脂平板、巧克力平板（广州迪景微生物科技有限公司），5%CO2、35℃培养。
革兰染色镜检可见大量革兰阳性丝状菌体，次级分枝可见菌丝呈90°分枝角，形似诺卡菌（图1）；改良弱抗酸染色呈阳性（图2）。根据痰液直接涂片可见大量革兰阳性杆菌，放射状，形似诺卡菌，跟临床医生电话沟通，考虑诺卡菌感染，建议先行经验用药。经药剂科会诊，给予复方磺胺甲恶唑片联合利奈唑胺抗诺卡菌感染。
图1 标本直接涂片革兰染色(×1000)
图2 标本直接涂片改良弱抗酸染色(×1000)
在哥伦比亚血平板上，35℃培养18~24h，菌落呈针尖大小或不易观察到，延长培养时间至72h后菌落逐渐增大,见“咬琼脂”现象，菌落表面有皱褶，呈白色（图3)。2023年1月6日菌落经郑州安图生物工程股份有限公司Autof ms质谱仪鉴定结果为圣乔治诺卡菌，鉴定分值为9.205，鉴定结果一致性较好。
图3 哥伦比亚血平板35℃培养72h菌落形态
案例总结
本例患者因“发热、咳嗽、咳痰5天，纳差、呃逆3天”入院，在外院治疗发热好转，咳嗽咳痰入院时不明显，主要以反复呃逆为主诉。根据患者病史、体征、辅助检查结果，初期考虑新型冠状病毒肺炎，主要采取对症治疗，但疗效不佳。
入院3天后复查的胸部CT提示肺部感染进一步加重，血炎症指标明显升高，依据患者痰液培养出圣乔治诺卡菌，更换复方磺胺甲恶唑片联合利奈唑胺抗诺卡菌感染，经过一周的治疗，患者病情好转，症状明显缓解出院。本案例患者的临床表现和影像学特征均不明显、典型，好在病原学依据提供了诺卡菌病诊疗的方向，避免了误诊、漏诊。
诺卡菌病诊断的关键在于找到病原菌。诺卡菌为革兰染色阳性，菌体为丝状，菌丝呈90°分枝角，有诊断意义。因其细胞壁含分枝菌酸，弱抗酸染色呈阳性。诺卡菌这些典型的镜下形态特征及染色特点可以快速提供病原学方向，熟练掌握诺卡菌的显微镜特征，为后期的分离培养至关重要。
细菌培养是金标准[6]，但是诺卡菌繁殖速度较慢，培养1-2天不易见到菌落，需要适当延长培养时间至5天或更长时间，生长反应不活泼，常规生化实验很难鉴定到种，目前可靠的鉴定方法是质谱分析和mNGS二代测序。
参考文献
[1] MANSI L, DAGUINDAU E, SAAS P, et al. Diagnosis and management of nocardiosis after bone marrow stem cell transplantation in adults: Lack of lymphocyte recovery as a major contributing factor [J]. Pathologie Biologie, 2014, 62(3).
[2] ROUSSEL X, DAGUINDAU E, BERCEANU A, et al. Altered thymic CD4 + T-cell recovery after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is critical for nocardiosis [J]. Current Research in Translational Medicine, 2019, 67(4).
[3] NAOKI T, TAKESHI S, KEN K, et al. High-resolution CT findings of patients with pulmonary nocardiosis [J]. Journal of thoracic disease, 2012, 4(6).
[4] 蔡志强,蒋小燕,梁敏.诺卡菌病13例临床分析[J].中国感染控制杂志, 2021, 20(10): 933-937.
[5] 潘少敏,黄东红,孙细欢.诺卡菌感染10例临床及药敏分析[J].福建医药杂志, 2022, 44(02): 103-106+182.
[6] FATAHI-BAFGHI M.Nocardiosis from 1888 to 2017[J].Microb Pathog,2018,114:369-384.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼