作为免疫规划疫苗的有效补充，非免疫规划疫苗同等重要。
撰文 |凌骏
2023年4月25日是第37个“全国儿童预防接种日”，今年的宣传主题是“主动接种疫苗，共享健康生活”。
自我国免疫规划实施45年来，已根除了天花，麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉四种传染病的总发病率下降99%以上，乙肝同样得到了有效控制。因为疫苗的普及，上亿人避免发病，减少了百亿住院费用 [1] 。
儿童应该接种哪些疫苗？
2019年2月1日开始实施的《中华人民共和国疫苗管理法》将疫苗分为免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗。前者由政府免费向居民提供，居民按照政府规定接种的疫苗；后者指自费接种的疫苗，受到医保、政府承担性等经济因素、以及居民健康认识的影响，不同地区普及程度不同。
目前，我国共有免疫规划疫苗14种，可预防包括结核病、百日咳、白喉、破伤风、流脑、乙肝在内的15种疾病。仅以白喉疫苗为例，根据中国疾控中心的数据，普及儿童计划免疫前，白喉每年可导致数以十万计儿童发病，2006年后，我国已无白喉病例报告[2]。
而在免疫规划疫苗以外，有多种非免疫规划疫苗可供选择。非免疫规划疫苗有两个比较重要的作用，一是可以补充免疫规划疫苗没有预防的疾病，比如肺炎、水痘；二是替代作用，比如用灭活疫苗替代减活疫苗，可以提升安全性。疫苗是用来预防疾病的，虽然被国家政策分为免疫规划疫苗与非免疫规划疫苗，但疾病并没有因为疫苗的免费与否而停止传播。
但我国非免疫规划疫苗的接种率普遍较低，以肺炎球菌多糖结合疫苗 （PCV） ，水痘减毒活疫苗 （VarV） ，流感疫苗 （InfV） 等几种知晓率较高的二类疫苗为例，估算的接种率约为4.74%~46.72%，对比免疫规划疫苗98%以上的接种率，依然有非常大的差距[3]。其中，流感疫苗接种率低早已不是秘密，相比发达国家达近50%～70%的接种率，我国流感疫苗接种率最高的学龄前儿童也仅有约12%，是流感防控中长期的短板。
肺炎球菌性疾病的防治同样不容忽视。《中国妇幼健康事业发展报告 （2019年） 》显示，肺炎是导致我国5岁以下儿童死亡的第二大原因。多项研究证明，肺炎球菌是中国儿童社区获得性肺炎、侵袭性肺炎的主要病原体。
“肺炎疫苗”可减少88%的儿童IPD发病
本月17日，在盖茨基金会举办的研讨会上，上海市重大传染病生物安全研究院新发传染病预警监测中心主任王伟炳指出，在所有细菌检测阳性的患者当中，肺炎链球菌毫无疑问是最常见的细菌，占了差不多30%，而在儿童当中排名第一的就是肺炎链球菌[4]。
作为一种上呼吸道病原体，肺炎球菌会引起肺炎、脑膜炎、菌血症等，在发病前常常无症状，也无明确潜伏期，婴幼儿感染肺炎链球菌后可能面临一系列终身后遗症。正是因为严重的疾病负担，加上诊断和防控工作难度较大，2019年卫生组织WHO[5]将肺炎球菌性疾病定为需“极高度优先”使用疫苗预防的疾病。
13价肺炎球菌多糖结合疫苗 （PCV13） ，是用于儿童预防肺炎球菌的主要疫苗，于2010年率先在美国获批上市，2016年起用于我国儿童，预防常见的、高致病率的13种肺炎球菌血清型引起的感染性疾病，如菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等。
王伟炳在研讨会上指出，近年来，上海等少数发达地区PCV13的接种率已差不多达到50%，随着接种率的提高，儿童肺炎的发病率呈现一个非常明显的下降的趋势[4]。而西部地区的接种率还在1%以下，这是非常大的一个差异。
早在2010年上市之初，美国学者根据相关保护力数据模型就预测，PCV13可预防106000例侵袭性肺炎球菌病 （IPD） 病例和290万例肺炎病例，并在10年期间节省116亿美元医疗支出[6]。西班牙学者发表于《临床传染病》杂志的回顾分析验证了该预测，论文统计发现，相较2009年，随着PCV13的问世，2019年儿童疫苗血清型IPD病例总体减少88%[7]。
PCV的接种不仅能预防肺炎球菌性疾病的发病，还可以减少抗生素不敏感性菌株的携带和传播。根据北京市疾控中心免疫预防科学者在2017年发表的一项研究，“初代版”PCV7接种第180天后，接种组对7种抗生素的不敏感性显著降低。
进口PCV13扩龄适应症获批，补齐学龄前儿童疫苗保护缺失
就在本月20日，辉瑞公司宣布，旗下PCV13 （商品名为沛儿13） 扩年龄新适应症获得中国国家药监局正式批准，接种年龄范围从6周龄-15月龄，扩展至6周龄-5岁 （6岁生日前） 。
有数据指出，我国大陆地区约有超80%的学龄前儿童，未接种或未全程接种PCV13。2019年发布于期刊《临床传染病》的一项调查发现，在我国因不明原因肺炎住院的5岁以下儿童中，肺炎链球菌携带率超50%，其中PCV13覆盖血清型占比过半[8]。此外，受三年新冠疫情影响，2岁以下儿童PCV13的接种情况更是不容乐观。
因此，此番扩龄适应症的获批，意味着在常规小龄儿童保持接种，早接种早获益的同时，错过接种的5岁以下儿童有机会再次选择接种，补齐疫苗保护缺失。
具体的量化指标，或可借鉴台湾地区的经验。2013年，我国率先引入PCV13的台湾地区在婴幼儿常规接种之前，开展了2-4岁儿童的查漏补种计划[9]，2至4周岁接种1剂。相关研究发现，计划的第1年，地区内的IPD发病率降幅就超过50%。随后两年，1-2岁儿童、＜1岁婴幼儿的接种先后纳入免疫规划。到了2017年，5岁以下儿童的IPD发生率已下降至5.5例/10万人年，与2012年相比总降幅达到69%，2-5岁儿童的IPD风险降低了71%。台湾地区PCV13查漏补种计划的成功，也证明了PCV13追赶补种对我国所有低龄儿童的重大意义，保护他们远离肺炎球菌性疾病的威胁。
因此，家长应该主动关注儿童的PCV13接种，为孩子选择适宜、全面的疫苗接种。特别是既往有过感染史的儿童，通常也是肺炎球菌性疾病的高危人群。随着孩子2周岁后入园入托，大量的集体密切接触让病原侵袭更为容易，因此家长更不能掉以轻心，在提高儿童免疫力的同时，更应该咨询医生后积极补种疫苗。
《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，到2030年，婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率应分别控制在5‰和6‰以下。而主动接种疫苗，是保护儿童身体健康的重要举措，也为“健康中国2030”宏伟蓝图的实现打下坚持基础。
参考资料：
[1]于振行罗红蓉.建国70年来我国疫苗技术与行业发展回顾与展望，[J].中国医药
[2]中国疾病预防控制中心，https://www.chinacdc.cn/jkzt/ymyjz/
[3]王雪.长春市某区免疫规划医务人员和家长第二类疫苗的知、信、行现状及影响因素研究
[4]儿童感染病死亡率之首“解药”：世界免疫周前夕专家呼吁关注肺炎链球菌疫苗，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1763647140753824449&wfr=spider&for=pc
[5]World Health Organization．Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age:WHO position paper February 2019[N]．Weekly Epidemiological Record,2019,94(8):85－104．
[6]Public health and economic impact of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine(PCV13)in the United States,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X10013599
[7]Nationwide Trends of Invasive Pneumococcal Disease in Spain From 2009 Through 2019 in Children and Adults During the Pneumococcal Conjugate Vaccine Era,
https://academic.oup.com/cid/article/73/11/e3778/5912816?login=false
[8]DananchéC,Paranhos-BaccalàG,Messaoudi M,et al.Serotypes of Streptococcus pneumoniae in Children Aged<5 Years Hospitalized With or Without Pneumonia in Developing and Emerging Countries:A Descriptive,Multicenter Study.Clin Infect Dis.2020;70(5):875-883.doi:10.1093/cid/ciz277
[9]Wei SH,Chiang CS,Chiu CH,Chou P,Lin TY.Pediatric invasive pneumococcal disease in Taiwan following a national catch-up program with the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine.Pediatr Infect Dis J.2015 Mar;34(3):e71-7.doi:10.1097/INF.0000000000000565.PMID:25247584.
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