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撰文 | 陶明雪
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，随着年龄增长冠心病的发生率不断增加，药物的合理使用十分重要。
下面列举这种疾病临床中的错误用药案例，以期为临床用药提供参考。
案例1
病例资料：患者，男，60岁
临床诊断：冠心病，房颤，高血压
处方用药：伊伐布雷定5 mg bid
处方问题：遴选药品不适宜
分析：伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物。
用药建议：根据指南推荐[1,2]，不推荐伊伐布雷定用于房颤患者的治疗。建议口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛用于LVEF≥40%的房颤患者心室率控制。
案例2
病例资料：患者，男，68岁
临床诊断：冠心病，PCI术后，心功能不全Ⅲ级
处方用药：硝苯地平片 10 mg tid
处方问题：遴选药品不适宜
分析：CCB（钙通道阻滞剂）通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用，CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平），非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类，心力衰竭患者应避免使用CCB。
用药建议：《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）》[1]指出：当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。
案例3
病例资料：患者，女，62岁
临床诊断：冠心病，PCI术后3月，高血压
处方用药：阿司匹林 100 mg qd，阿托伐他汀10 mg qd，琥珀酸美托洛尔 47.5 mg qd，氨氯地平 5 mg qd
处方问题：遴选药品不适宜
分析：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。SCAD（稳定性冠心病）患者接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用 P2Y12受体拮抗剂）6个月。PCI或ACS后病情稳定的SCAD患者，可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短DAPT疗程。
用药建议：《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）》[1]指出：DES（药物洗脱支架）置入后及经药物涂层球囊治疗的SCAD患者，应考虑6个月DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）。该患者冠心病、PCI术后3月建议服用阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗。
案例4
病例资料：患者，女，52岁
临床诊断：冠心病，高血压，胃溃疡
处方用药：氯吡格雷75 mg qd，奥美拉唑 20mg bid
处方问题：联合用药不适宜
分析：氯吡格雷主要通过肝药酶CYP2C19代谢产生活性，奥美拉唑会与氯吡格雷竞争CYP2C19从而影响了氯吡格雷的代谢活化过程，影响其抗血小板聚集作用，导致治疗效果不佳甚至治疗失败，会引起血栓风险，故不推荐同时使用。
用药建议：应充分考虑不同PPI（质子泵抑制剂）对氯吡格雷抗血小板作用的影响，避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑、艾司奥美拉唑。建议在医生的指导下，使用对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。
处方练一练
病例资料：患者，女，52岁
临床诊断：冠心病，高血压，肾功能不全[肌酐清除率（CrCl）25 ml/min]
处方用药：瑞舒伐他汀 10 mg qn
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参考文献:
1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9):15.
2.中华医学会心电生理和起搏分会, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1):74.
责任编辑：彭建萍
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