“当地医院建议我先切除肿瘤，我不想经历两次手术的损伤，更怕对孩子有影响，不知道有没有更好的方法……”2022年底，35岁的“二胎妈妈”李女士在妊娠28周时因膀胱恶性肿瘤伴血尿从外地到华山医院宝山院区就诊。此前，当地医院已诊断她为瘢痕子宫，伴有妊娠期糖尿病，且膀胱左后壁分别发现3*2.5*1.4cm和0.5cm大小肿瘤，表面伴出血。活检结果显示：低级别乳头状尿路上皮癌，属恶性肿瘤。患者听到诊断结果后直言：“肿瘤会不会影响到胎儿发育，如果对孩子有危害，我宁愿进行引产。”
“准妈妈”意外查出恶性肿瘤，孩子能否保留？如果坚持妊娠，先行“肿瘤切除”，还是先“剖宫产”又成为了关键难题。
“先剖”还是“先切”
背后的多学科抉择
在医务部的协调下，妇产科、泌尿外科、放射影像科、麻醉科、内分泌科、儿科、护理部等为李女士开展了一场多学科大讨论。
妇产科执行主任陈旭首先提出想法，患者已怀孕28周，继续妊娠约6-8周胎儿即具备剖宫产条件，此时选择引产不仅可惜，对孕妇的身体也有一定伤害。但如坚持保胎，膀胱肿瘤是否会在妊娠期迅速生长？应该选择何种生产方式？泌尿外科何时介入处理最为合适？
根据放射影像科和内分泌科的报告解读，泌尿外科执行主任方祖军作出判断：“以目前多项检查结果预判，6-8周后肿瘤大小仍在可控范围，依旧可以行经尿道膀胱肿瘤电切术。只是随着孕程进展，在子宫的逐渐压迫下膀胱可能无法有效充盈，影响手术操作，致使难度增大。”方祖军主任表示：“我们有信心能顺利完成，但以防万一，患者必须在当地做好相应随访。”
同时，妇产科李东平副主任医师提出：“根据影像学我们也能观察到，肿瘤的生长趋势与子宫的界限非常清晰，目前不会对胎儿的发育造成影响。”根据多科研判，医护团队暂时排除了“先切除，后生产”的方案。
“因为孩子还没有足月，患者又在外地，考虑到距离生产还有两个多月，尤其中间还需度过一个春节，让患者一直住在上海显然不现实。所以我们必须预判这段时间内可能存在的风险，完备多种手术预案。”妇产科刘海防副主任医师介绍，患者的预产期是2月1日，但之前随时可能出现生产指征，如果出现紧急情况无法赶来，医疗团队建议李女士先在当地行剖宫产，待产后42天再来医院进行肿瘤切除手术。“产后一个多月，孕妇的身体已经得到了一定的恢复，孩子也逐渐稳定，具备再次手术的条件。”李东平副主任医师补充。
医护团队也在综合考虑中得到目前最佳的手术方案：在保障孕妇和胎儿安全的前提下，如果能够延长孕周至足月（37周），那么可以于同场手术中先行剖宫产，再行经尿道膀胱肿瘤电切术，这样既可以保护胎儿，又避免患者重复手术的麻醉风险和痛楚，而且剖宫产术后还能减轻子宫对膀胱的压迫，更有利于肿瘤的切除。此时，家属惴惴不安的心情终于平复，回家后也依旧与医护团队保持联系。
精细化医疗管理
保障母子平安
“等待生产的过程，也是一场心理上的‘硬战’。”李女士说，她和家人先后经历了新冠病毒感染，又在1月上旬和中旬再次出现血尿情况。“但所幸孕期血糖控制得非常理想，在当地产检也十分顺利。这些都要感谢华山医院的支持鼓励，专家们特意组建了微信群为我答疑解惑，关注我的病情进展。”
经过医护团队1个多月的跟踪随访，李女士于1月27日（孕36周5天）入住宝山院区妇产科病房，多学科团队再次开展联合会诊，大到手术总体方案设计和围手术期母婴观察处理，小到术中体位摆放和手术器械选择等，以精细化管理完备方案与相关预案。同时，泌尿外科再一次术前检查排除肿瘤上尿路来源风险，如肾积水或输尿管扩张等影响，就手术难点及风险与患者及家属进行充分沟通。
此次手术尤为特殊的是，术前的麻醉实施也非常有“讲究”。一般来说，剖宫产多选择“半麻”，而膀胱肿瘤的切除多选择“全麻”，为了达到合并两种手术所需的肌松和镇痛，也为了尽可能保障母婴安全，麻醉科郁文副主任医师、林小凤主治医师优先选择了“椎管内麻醉复合全麻”，在前期剖宫产中以椎管内麻醉为主，于后期肿瘤切除手术中再辅之足量的镇静镇痛药，使患者完全睡着，这样既满足了手术需要，又照顾到了患者紧张焦虑的心理需求。
两位医生解释：“因为母体用药会由脐带血带至胎儿体内，所以很多平常的药物也成为了禁忌，我们特意为患者‘量身定制’了麻醉药品，在剂量和成分上进行了适应性调整。”由于病例的特殊性，麻醉科执行主任张洁亲自主持了术前的病例讨论和麻醉计划的详细制定。
1月29日上午，手术正式开始，首先由妇产科李东平副主任医师和马舒兰主治医师实施子宫下段剖宫产手术。由于患者为二次剖宫产，术中粘连非常严重。手术团队以娴熟技术仔细分离粘连，巧妙选择子宫下段切口，顺利娩出健康男婴，出血量极少。紧接着，由方祖军主任主刀，吴亦硕主治医师辅助进行经尿道膀胱肿瘤电切术，由于患者肿瘤位置等关系，经电刺激后神经产生闭孔反射，导致大腿内收影响体位，进而存在膀胱穿孔风险导致手术难度增加，但团队仍完整、顺利地切除了两枚肿瘤，无明显出血及其他并发症，母子平安。
术后第一天，吴亦硕主治医师为患者做了术后即刻灌注化疗，并向家属仔细交代了后续的化疗方案及疾病随访计划，护理团队对产妇和新生儿进行了精心照料。患者已于2月4日出院。
记者：唐捷 薛峰 仲昱峰
编辑：徐世恒 杨艳华
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