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在过去的四十年间，中国共开展了三项关于死亡原因的全国性回顾性调查研究。此外，基于登记数据，2022年初中国国家癌症中心最新公布了总体人群的癌症登记数据。
近日，来自福建医科大学的叶为民教授团队通过对1973~1975年、1990~1992年、2004~2005年、2016年这4个不同阶段的中国人群癌症死亡率统计数据进行分析，揭示了不同时期中国人群死亡原因和癌症负担特征以及相关防控策略的有效性，研究成果于Cancer Communications期刊重磅发表。
截图来源：Cancer Communications
在20世纪70年代的第一次死亡原因回顾性调查中，调查人员收集了395个城市和2392个县人群死亡原因（1973年至1975年期间）的详细信息，覆盖人群达到中国总人群的96.7%。基于这一次的调查结果，临床专家制定了相应指南以建立卫生保健设施、设定公共卫生优先事项。例如，从1973年开始，中国开始在癌症死亡率较高的地区设立早期筛查、早期治疗试点项目。
此后1990年~1992年以及2004年~2005年期间开展的第二、第三次中国全国性调查，目的在于评估癌症负担的长期变化。在第三次调查至后，中国开始设立癌症登记点以定期收集癌症发病率和死亡率数据，并逐步建立中国国家癌症登记体系（癌症登记点从2008年的43个增加到2019年的574个）。基于登记数据，2022年初中国国家癌症中心公布了最新的癌症登记数据（2016年全国癌症发病率和死亡率结果）。
当前这项研究基于三次中国全国性死亡原因调查数据以及中国国家癌症中心最新登记数据，对4个不同时期（1973~1975年、1990~1992年、2004~2005年、2016年）癌症死亡率的变化趋势进行了分析。
死亡率最高的5种癌症类型
分析结果显示，1973~1975年期间，胃癌和食管癌是中国男性和女性癌症死亡的前两位主要原因，其次分别是宫颈癌、肝癌和肺癌。直至20世纪90年代，胃癌仍然是癌症死亡的首要原因，而自2004年左右，癌症死亡的首要原因则被肺癌取代。
▲不同时期中国人群癌症死亡主要原因（图片来源：参考资料[1]）
自2004年以来，癌症死亡的前五位原因分别是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。对于中国女性而言，宫颈癌在上世纪90年代跌出了癌症死亡原因前五位，而女性乳腺癌自2004年以来一直位居癌症死亡原因的前五位之一。引人注目的是，在这4个不同时期中，中国男性肝癌和肺癌的年龄标化死亡率均要显著高于女性。
癌症死亡率变化城乡差异
分析结果显示，1973年至2016年期间，中国城市和农村地区人群癌症死亡的主要原因发生了明显变化。其中，城市地区肺癌和结直肠癌的死亡率逐渐增加，但食管癌和胃癌的死亡率迅速下降；农村地区1973年至1975年期间肺癌死亡率最低，而后肺癌死亡率迅速上升，并于2016年达到城市地区肺癌死亡率水平。此外，农村地区食管癌和胃癌的死亡率也呈现下降趋势，但死亡率始终高于城市地区。
▲不同时期、不同地区主要类型癌症年龄标化死亡率（图片来源：参考资料[1]）
2016年，肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和女性乳腺癌是城市人群癌症死亡的前五位原因，不同的是，农村人群癌症死亡的前五位原因包含食管癌（而非女性乳腺癌）。
不同类型癌症死亡率变化、防控措施分析
胃癌：
第一次全国性调查显示，部分地区胃癌死亡率较高，这些地区包括辽东半岛（如辽宁省丹东市、营口市）、山东半岛（如青岛、烟台市）、长三角地区（如上海、浙江、江苏以及安徽等省市）、太行山地区（如河北、山西、河南等省区）、河西走廊（如甘肃省武威市）、闽东沿海（如长乐、莆田）。1990年至2004年期间，上述个别地区胃癌死亡率明显下降，其中福建长乐、甘肃省武威市和张掖市、河北省涉县男性或女性胃癌死亡率下降尤为明显。但需要指出的是，2016年部分地区胃癌死亡率仍然超出中国全国胃癌死亡率两倍。
论文指出，部分地区较高的胃癌死亡率或许与幽门螺杆菌感染率较高有关。尽管在过去的几十年中，中国幽门螺杆菌的感染率有所下降，但目前感染率仍高达44.2%。论文还强调，高覆盖率的中国国家性胃癌筛查项目或可有助于降低人群胃癌死亡率。
食管癌：
河南、山西以及河北省部分地区（如林州、涉县、阳城、磁县）食管癌死亡率较高。分析数据显示，1973年至1975年中国食管癌死亡率最高的省份是河南省（年龄标化死亡率为22.5例/10万人），其次分别是江苏、山西、福建、安徽、河北等省（分别为21.7例/10万人、19.3例/10万人、14.7例/10万人、13.1例/10万人）。不过到了2016年，上述绝大多数地区人群（无论男性还是女性）食管癌死亡率均出现急剧下降（2004年至2016年期间河北磁县、山西阳城和平顺食管癌死亡率均出现显著下降）。不过2016年部分地区人群食管癌死亡率仍是中国全国食管癌死亡率的2倍左右。
论文指出，过度吸烟和饮酒，同时咀嚼槟榔、水果蔬菜摄入量少与食管癌的发病有关。值得关注的是，磁县自2005年起开展了上消化道肿瘤的全面筛查，该地区人群食管癌5年相对生存率显著提高。此外，针对中国食管鳞状细胞癌高负担社区人群开展的一项长期队列研究显示，内镜筛查和干预计划可显著降低食管癌死亡率。
肝癌：
1973年至1975年期间，东南沿海地区肝癌死亡率较高。其中上海肝癌死亡率最高（17.7例/10万人），其次为福建（17.5例/10万人）、广西（16.5例/10万人）、江苏（16.1例/10万人）、浙江（15.3例/10万人）和吉林省（12.2例/10万人）。统计结果显示，一方面，1990年至2016年期间部分城市（如江苏海门和启东，福建厦门、长乐，浙江嘉善）肝癌死亡率明显下降，这些城市2016年肝癌死亡率已经与全国肝癌死亡率接近；另一方面，广西壮族自治区扶绥肝癌死亡率呈现上升趋势（2016年该地区男性肝癌死亡率比全国平均水平高4.6倍，女性高3.7倍）。
论文指出，肝癌与乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、过量饮酒、黄曲霉毒素/微囊藻毒素、饮用水卫生等有关。近年来，科学家们正在探索不同生物标志物（如GALAD模型）在肝硬化监测、早期肝癌检测中的应用，这或将为非侵入性、有效的肝癌筛查提供替代方法。
肺癌：
第一次中国全国性调查的结果显示，中国东北和东部地区肺癌和女性乳腺癌发病风险要比中国全国平均水平更高，然而这些区域分布离散。此外，中国东部沿海地区（浙江、上海、福建、江苏）和中国北部地区（内蒙古、山西）结直肠癌死亡率相较于中国全国水平略高（年龄标化死亡率分别为4.5例~6.2例/10万人和4.2例/10万人）。然而到了2016年，不同地区肺癌、女性乳腺癌或结直肠癌的死亡率已经并无明显差异。
论文强调，控制烟草应为降低中国高癌症（如肺癌）负担的首要策略。目前低剂量螺旋CT（LDCT）已逐渐成为肺癌的主要筛查手段。来自中国国家肺癌筛查项目的一项队列研究表明，一次性LDCT筛查可显著降低大规模人群肺癌死亡率和全因死亡率。然而，LDCT在农村地区可及性十分有限，移动式CT筛查结合早期治疗或可成为中国人群肺癌防控的一种全新可观策略。
结直肠癌：
体力活动少、加工肉类、酒精饮料摄入过多，身体肥胖以及吸烟等会增加结直肠癌的患病风险，而食用膳食纤维、乳制品、全谷物或钙补充剂可能会降低结直肠癌发病风险。值得一提的是，嘉善地区采用的结直肠癌筛查策略（基于问卷风险评估后进行粪便隐血试验，其中高风险结果组进一步转诊至结肠镜检查或接受必要的活检）使得人群结直肠癌死亡率显著下降。目前这也被认为是中国结直肠癌筛查项目的通用模式。
乳腺癌：
自2004年以来，女性乳腺癌一直被列为死亡率排名前五位的癌症类型之一（尽管目前中国的女性乳腺癌年龄标化发病率和死亡率仍低于全球水平）。早期乳腺癌（Ⅰ~Ⅱ期）患者5年生存率较高，超过80%。因此，对于女性人群（尤其是高风险人群）而言乳腺筛查尤为重要。中国是唯一既推荐超声检查又推荐临床乳腺检查作为初筛方法的国家。但是，与单独使用乳腺X线摄影检查相比，采用联合方法进行筛查的成本效益目前尚不确定。
小 结
论文强调，利用癌症登记数据，我们可以对中国过去40年期间不同时间段（例如每10年期间）人群死亡原因和癌症负担的特征进行评估和比较。此外，对于第一次调查发现的特定类型癌症死亡率较高的一些地区，我们还可以该地区人群的癌症负担进行了追踪，并评估相关防控策略的有效性。
基于三项中国全国性调查研究以及最新癌症登记数据，当前分析提示，中国人群癌症死亡率模式呈现出向高经济水平地区过渡的特征。具体而言，包括胃癌、食管癌以及肝癌在内的主要癌症类型，相关死亡率自1975年以来一直保持在较高水平，而在近10年来开始下降，而发达国较常见的其他癌症类型（如肺癌、女性乳腺癌和结直肠癌），近几年来死亡率在中国呈现升高趋势。
此外，10年前中国农村地区和城市地区癌症死亡前5位主要原因相似，而到了2016年，中国城市地区癌症死亡前5位原因则与2020年全球地区相同，中国人群癌症死亡率模式似乎随着城市化而发生变化。
论文强调，针对主要类型癌症开展有效的预防干预策略（如推广更健康的生活方式、开展早期筛查项目），以及针对新技术（如人工智能的筛查、新兴生物标志物）展开进一步的探索，或能为进一步降低整体人群癌症死亡率带来新的曙光。
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参考资料
[1] Ruimei Feng et al. Cancer situation in China: what does the China cancer map indicate from the first national death survey to the latest cancer registration? Cancer Communications 2022; doi: 10.1002/cac2.12393
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