职工医保
— 2023年海门区 —
政策要点
一、缴费标准
单位
按单位全部职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费，每月代扣代缴10元/人的大额医疗费用补助费。
用人单位个人
按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员
按南通市医保局公布的缴费基数的9%缴纳基本医疗保险费，每月自行缴纳10元大额医疗费用补助费。
在职人员医保个人帐户年初一次性扣缴30元照护保险费，每月扣缴5元自费补充保险费。
退休人员医保个人账户年初一次性扣缴120元大额医疗费用补助费，30元照护保险费，60元自费补充保险费。
二、缴费时间及方式
1、用人单位应于当月11日至月底，按照医疗保险经办机构核定的缴费基数和规定的费率向税务部门足额缴纳基本医疗保险；其中个人应缴的基本医疗保险费由所在单位从其工资中代扣代缴。
2、灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费，灵活就业人员医保缴费时间由集中预缴调整为由参保人员按月足额缴纳或银行卡代扣。
三、缴费年限
用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄后，参加职工医保的累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男25年以上（含25年），女20年以上（含20年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员职工医保待遇。
具体实施时间和过渡办法，根据南通市医保局统一规定组织实施。
四、参保单位欠缴医疗保险费的影响
用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的，从次月1日起暂停相应参保人员的个人账户划账和社会医疗统筹支付待遇；暂停期间不计算职工缴费年限，单位职工所发生的医疗费用由用人单位负担。
用人单位及其职工在足额补缴职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后，从缴费到账次日起可继续享受社会医疗统筹支付待遇。单位及其职工补缴职工医疗保险费后，可以补记缴费年限，但暂停期间发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。
五、个人帐户
在职职工个人账户每月按照本人参保缴费基数的2%计入
退休人员个人账户按照2022年12月本人个人账户划拨规模按年预划
建国前参加革命工作的老职工个人账户划入额度每月另增加20元
六、普通门诊统筹待遇
普通门诊统筹年度起付标准为800元，一个年度内，政策范围内医疗费用最高支付限额为6000元，支付限额不结转、不累加到次年度。
七、特殊病待遇
对恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶 向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜 透析）、器官移植术后抗排异治疗设置年度起付标准600元，其他门特病种及严重精神障碍患者不设起付标准，起付标准按年度累计计算，同时患有两种以上（含两种）门特病种的年度只计算一次起付标准。医保基金支付门特待遇按照相应住院标准执行。
八、个人医疗帐户资金的支付范围
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围，执行全省统一规定。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等个人缴费。
九、住院待遇（可报销费用）
十、职工大额医疗费用补助待遇（由原职工大病医疗救助、大病保险归并）
参保人员在享受基本医疗保险后，一个自然年度内，个人负担的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用超过1万元的部分，职工大额医疗费用补助按以下比例予以支付：
十一、住院自费补充保险待遇
参保职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，经社会保障卡划卡结算的，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为一级医疗机构55%、二级医疗机构50%、三级医疗机构45%，一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。
十二、不予支付的医疗费用
基本医疗保险参保人员发生的下列费用，医保基金不予支付：
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）国家规定不予支付的其他费用。
十三、参保人员办理零星报销需提供的材料清单
1、住院费用：医院收费票据(盖章)、住院费用清单（盖章）、出院小结（盖章）、社会保障卡（银行激活）、身份证；
2、门诊费用：医院收费票据（盖章）、门诊费用清单（盖章）、门诊处方底方（或门诊病历）、社会保障卡(银行激活)、身份证；
3、外伤等非患病住院，除上述材料外，还需提供病历首页、门诊病历、入院记录复印件，并加盖病档室专用章。
本要点仅作参考
以后如有调整按新政策为准
来 源：海门医疗保障