对糖尿病患者而言，科学控糖、做好相关健康管理需要长期且细致的坚持。如今，松江区多家社区卫生服务中心已与上海市第一人民医院合作建设MMC（1+X）模式，即在原MMC（标准化代谢性疾病管理中心）管理模式的基础上实现社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合。“1+X”的“1”代表上海市第一人民医院南部，“X”指松江任意一家开设MMC的社区卫生服务中心。目前，松江区已有9家社区卫生服务中心开展MMC门诊，松江区中心医院、方塔中医医院、九亭医院等三家MMC区级中心也正在筹划中，截至2022年底，松江MMC（1+X）规范管理4023例患者，通过对患者进行教育及随访，加强糖尿病早期防控，有效降低了辖区糖尿病患者的发病率。
医护用心守护收获患者信任
在2022年松江区MMC（1+X）年度总结会上，新桥镇社区卫生服务中心MMC门诊荣获了松江区卫健委和上海市第一人民医院联合颁发的年度金奖和年度特别奖。荣誉的背后，是新桥镇社区卫生服务中心医护们对患者的用心用情。
“李医生，今天来看病，得知你身体不舒服休息了，现在好点了吗？”“李医生，好好休息，早日康复！”在新桥镇社区卫生服务中心MMC团队组建的微信“控糖营”中，患者们纷纷向近期身体不适的医生李晓伟送上问候。
李晓伟是新桥镇社区卫生服务中心MMC门诊的医生，2019年MMC门诊设立后，团队组建了“控糖营”微信群。平时，对于病友及家属在群里的留言，李晓伟总是抽出时间一一回复，并及时邀请群中上海市第一人民医院的专家及MMC团队成员实时在线答疑解惑。
“控糖营”中的徐老伯是李晓伟的“铁粉”。2022年，徐老伯曾误将整支胰岛素打入体内，因注射量太大，情况一度十分危急。李晓伟得知后，立即线上指导家属呼叫120，并给老人补充糖水。通过120急救医生的处理后，徐老伯血糖恢复，不想再去医院就诊。在李晓伟的极力劝说下，徐老伯才同意前往医院。而就在徐老伯到达市一医院南部急诊科时，他再次陷入昏迷状态。幸运的是，因抢救及时，徐老伯脱离生命危险。
“控糖营”成员、倔强的张老先生也被李晓伟“收服”。张老先生70余岁，糖尿病史近20年。李晓伟结合他的胰岛功能指标，判断需启用胰岛素治疗。可张老先生害怕打针，在门诊发起了小孩子脾气。李晓伟便让护士去病房拿了一个新的针头，“哄”着他在肚皮上扎了一针，因为胰岛素注射笔用针头极细极短，老人末梢神经的感觉又较正常人稍弱，疼痛感并不明显。尝试后，张老先生惊奇地说：“一点感觉都没有，不疼。”在李晓伟的指导下，他欣然接受了胰岛素治疗，后期血糖控制稳定，并一直坚持定期配药、定期检查。
家庭医生发力畅通就诊渠道
家庭医生是居民的“健康守门人”，他们通过贴心服务和坚持随访，在患者与上级医疗机构之间架起通畅桥梁，让居民得到更加优质的医疗资源。
泗泾镇社区卫生服务中心家庭医生任忠英，曾接到过95岁高龄的苏奶奶的咨询。居住于养老院的苏奶奶患有糖尿病，长期饱受视物不清困扰，生活无法自理。苏奶奶的女儿来探望母亲时，了解了泗泾镇社区卫生服务中心的“家庭医生+MMC”融合管理模式，于是带母亲找到了任忠英。任忠英联系了市一医院内分泌专家为其看诊，并邀请二级医院两位眼科专家医生辅助MMC开展眼底镜检查，以进行后续的白内障手术。
为了让苏奶奶顺利手术，任忠英调整了苏奶奶的胰岛素剂量，并为她增加了一款口服药。经过一个疗程的治疗，苏奶奶的血糖保持到正常范围，拥有了手术的可能。白内障手术后康复归来的苏奶奶把开心写在了脸上，在见到任忠英后远远地指着一些字对她说：“这几个字我看得见啦！”
家住宝山区的薛建国每个月都会坐车到松江区，把记录的血糖监测日记和化验检查报告交给前来坐诊的市一医院内分泌科医生甄琴和方松街道社区卫生服务中心医生陈威凛。薛建国有25年糖尿病病史，在来方松街道社区卫生服务中心MMC门诊就诊之前，已经更换过多种降糖药物，对能控制好血糖已经失去了信心，对打胰岛素也有着深深的恐惧。甄琴和陈威凛两位医生循循善诱，指导其调整药物方案，并鼓励家属帮助他养成了每日监测血糖和记录糖尿病日志的习惯。通过一年的治疗，如今，薛建国的血液各项指标都正常，他和家人还和陈威凛签约了家庭医生，时常通过微信和电话交流。
文字：李天蔚
图片：受访单位提供
编辑：树征宇 许萍 杨露