尽管多地第一波新冠病毒感染高峰已过，但近期的危重症患者骤增，医院仍面临较大压力。除了大型公立医院外，一些基层医院和卫生院同样面临抗病毒药物紧缺、“一床难求”等现实难题。
撰文 |汪航
自2023年1月8日起，中国正式对新冠病毒感染实施“乙类乙管”。此前一个多月的时间里，全国多地经历了防疫政策调整后的第一波感染高峰，随后，北京等多个城市迎来重症高峰。
近期，河南、北京、浙江等多地发布最新研判，宣布已平稳度过了第一波新冠病毒感染高峰，发热门诊就诊数量持续下降。与此同时，随着春节到来，人员流动较为密集，第二波感染高峰的相关话题引发民众热议。
对于第二波感染高峰的时间节点，一些地区发布预测称，将会在春节前后到来。据“绍兴发布”1月9日消息，当地春节前后可能还会出现一波感染小高峰，绍兴市多地已发出倡议：科学安排出行，尽量压缩红白事规模[1]。另据“济南发布”，当地第二波感染高峰将在1月10日春运开始后，到春节期间发生[2]。
国家卫健委疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年在接受《面对面》栏目专访时表示，很多省份已经达到了高峰，有些出现了下降的趋势。他表示，不排除通过春节的流动引起比较大的第二波或第三波高峰，但是概率比较小，即使有也不会是太大的一个波峰[3]。
尽管多地第一波新冠病毒感染高峰已过，但近期的危重症患者骤增，医院仍面临较大压力。除了大型公立医院外，一些基层医院和卫生院同样面临抗病毒药物紧缺、“一床难求”等现实难题。
在此背景下，如何做好第二波疫情到来前的医疗准备，成为近期社会关注的热点话题，也是平稳度过下一波感染和重症高峰的关键。
对此，中山大学附属第三医院感染科主任医师林炳亮告诉“医学界”，基于他的临床经验，早干预、早治疗是降低新冠发展为重症的关键因素。其中，以阿兹夫定、Paxlovid等国家诊疗方案推荐的小分子口服抗病毒药通过抑制病毒，减轻临床症状，缩短病程，降低重症风险，最终降低住院和死亡的风险。
在林炳亮主任看来，早期使用抗病毒药物治疗还能降低社会传播的风险，把感染人数控制在一定范围内，减少医疗系统压力。但他同时表示，“现阶段，抗病毒药物的可及性仍然不够。”
除此之外，第一波感染高峰中，医疗界总结了哪些新冠救治经验？已经感染过的人是否会二次感染？复阳后又该如何进行抗病毒治疗？围绕二次感染高峰到来前的种种疑虑和应对措施，林炳亮主任向”医学界”介绍了他的实际经验与专业见解。
以下为林炳亮主任对相关问题的回答：
中山三院有哪些重症救治经验？
医学界：近期，随着新冠感染人数激动，各个医院和医务人员的压力随之加大，您所在的中山大学附属第三医院目前情况如何，面临哪些压力？
林炳亮：这一波奥密克戎疫情，从发病人数上来看，波峰已经过去了，比如我们医院的发热门诊，高峰期的单日门诊量接近1000人次，现在已经降到了100人次以内。
目前来看，我们医院压力最大的地方是急诊，因为重症和危重症患者可能会比感染高峰滞后两个星期左右，我们现在每天的急诊量大约在300-400人次左右，每天还有60名左右的患者是在急诊留观、等待转到病房的，为此，我们动员了全院力量，希望尽早将这些患者转到各个病区。
此外，我们还把病房分为四个等级，让不同科室来收治患者。比如重症患者收在ICU、CCU、感染科或重症呼吸科，这四个科室基本上属于比较饱和的状态。二级科室里面主要以内科为主，整个病房也都处于饱和状态。
医学界：在这一时期中，中山大学附属第三医院是如何应对重症高峰的？
林炳亮：我们医院建立了一套重症救治体系来支撑重症患者的救治工作，总体目标是希望达到“应收尽收”和“应治尽治”，尽力在24小时之内解决急诊病人的滞留问题，所以我们总结了一套经验，我把它概括为“统、分、联、动”，这在中山三院近期发布的新冠病毒感染诊疗方案中，也有系统阐述。
“统”就是各科室抽调20%医护人员由医院医务部统筹管理，重点保障急诊、发热门诊和重症病区，全力满足这些部门人力需求。“分”是根据患者病情分别收治至不同病房，住院病人分为三个层次，即普通病房、重症病房及危重症病房。“联”是成立新冠专家会诊及巡查团队，采取线上会诊与线下巡查相结合，快速甄别重症患者，并及时制定救治方案。“动”是住院过程中如患者出现病情变化，各级病房之间相互配合及时将患者转至相应病房以便更好地保证床位的流动性[4]。
医学界：在这套救治体系下，如何快速甄别出患者的实际情况，从而分流到不同科室？
林炳亮：为快速甄别出需要紧急入院的患者，我们采用快速新冠严重程度评分 （qCSI ）对患者风险等级进行评分 （表1、2） [5]。
图片来源：中山三院新冠救治组、新医学杂志
在急诊，预检分诊护士按照《急诊预检分诊专家共识》的客观评估指标和人工评定指标，对患者快速分诊为Ⅰ级 （急危） 、Ⅱ级 （急重） 、Ⅲ级 （急症） 和Ⅳ级 （亚急症、非急症） ，分别进入复苏区、抢救区、优先诊疗区和普通诊疗区[6]。
对于Ⅰ级、Ⅱ级患者，急诊医师快速询问患者病史和评估患者的气道、呼吸、循环、意识，并采取相应的急救措施，快速恢复和稳定患者的生命体征；急诊护士快速建立心电监护、静脉通道和完成血液等标本采集，并且根据中山三院新冠患者收治流程，快速分流患者。
对于评分≥7分者，根据患者是否需要进行有创机械通气或连续肾脏替代疗法 （CRRT） 与否将患者收入重症病房或危重症病房 （包括内科重症监护室、感染负压重症监护室、综合型重症监护室、外科重症监护室） 。如患者qCSI评分<7分，则参照我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》对病例进行分型[7]。
医学界：解决完分流的问题后，您和同事们还总结了哪些重症救治的临床经验？
林炳亮：因为重症和危重症患者的病情发展迅速，需要对其进行全面评估和全方位治疗，所以我们提出了“五抗五平衡”的治疗策略。
“五抗”指的是抗病毒治疗、抗低氧血症、抗凝治疗、抗继发感染和抗脓毒休克。“五平衡”是指维持免疫功能平衡、维持组织器官功能平衡、维持水电解质酸碱平衡、维持营养平衡和维持微生态平衡。
比如，我们主张在疾病早期就进行抗病毒治疗，因为理论上讲，抑制病毒复制可在一定程度上减轻病毒所引起的免疫反应，所以对于无使用禁忌证的患者可早期使用抗病毒药物阿兹夫定、奈玛特韦/利托那韦等。
再比如“五平衡”中的器官功能平衡，我们都知道老年人进展到重症和危重症的时候，器官功能还要结合原发病来看，所以还需要注意基础病情况及重要脏器功能，尤其需要注意出现心脏、肝、肾功能异常。
早干预、早治疗对新冠感染者至关重要
医学界：作为感染性疾病领域的专家，您认为哪些人群在感染新冠后更容易发展到重症？
林炳亮：判断患者有没有高危因素，我认为从三个维度来看。
第一个维度是看他的年龄，年龄越大越容易发展到重症。根据国务院联防联控机制新闻发布会此前公布的消息，65岁以上、75岁以上、85岁以上的老年人，相较于年轻人，感染新冠后重症的风险是5倍、7倍、9倍，死亡的风险分别是90倍、220倍、570倍[8]。
第二个维度是看基础疾病，有基础疾病的比没基础疾病的人群更容易发展到重症。另外基础疾病又分为稳定和不稳定两种情况，如果没控制好基础疾病，也更容易发展到重症。
第三个维度是疫苗，因为接种疫苗可以降低重症、危重症或死亡风险。
再具体而言的话，就要分为不用人群，比如刚才讲的老年人和有基础疾病的人，还包括有妊娠的妇女、围产期妇女、本身肺功能就不是很好的人群，也更容易进展到重症。
医学界：在您看来，普通居民和医疗系统该如何避免和应对新冠发展到重症这一可能性？
林炳亮：对于新冠来说，早干预、早治疗是非常重要的，也能尽量减少重症和危重症的发生概率。
比如我刚才提到的重症高风险人群，如果早期就进行抗病毒治疗，实际上会降低很多重症和危重症的发生概率，甚至会降低住院率，对医疗机构的冲击也就不会那么大了，最终使整个医疗资源节省下来，留给最需要的人群。
第二点，从公共卫生的角度来看，早期治疗能及早、快速的控制病毒复制，降低社会性传播的风险，这样也会把感染人数控制在一定范围内，对医疗的冲击也不会太大。但目前总体来看，抗病毒药物的可及性仍然不够。
医学界：新冠治疗药物的可及性不高，是您在临床中发现的实际问题吗？
林炳亮：这是个普遍现象，基层和大医院都存在这一问题。
像我们国内批准的三个用于新冠病毒的药物，基本上还是比较缺的。一个是中和抗体，目前应该是很少的，而且业内对其也有不同的观点，毕竟奥密克戎毒株已经发生了变异，对其效果没有一个定论。
第二个是老百姓所说的P药 （Paxlovid） ，现在也非常紧缺，整个储备是不够的，就拿我们医院来说，想使用的话需要提出申请，并不是说想用就立马能用上，不是随随便便就能开得出的。
另外还有阿兹夫定，它是国家第十版新冠诊疗方案中的推荐药物，也不是能随便就开得出来的，从整体供需看，相对会好一些，但仍然需要进一步提升。
医学界：像阿兹夫定这类小分子抗病毒药物，它对于临床医生和新冠救治，有哪些实际价值？
林炳亮：事实上，包括我们医院和北京协和医院、四川华西医院、北京中日友好医院、上海瑞金医院、中华医学会/中国医师协会等机构发布的新冠诊治方案或推荐中，阿兹夫定都是治疗新冠的推荐药物之一，这也能看出，大家对阿兹夫定的临床价值是比较认同的。
实际上讲，如果真实世界的数据量不够大，不论是临床专家和老百姓，可能使用起来都不会得心应手。从阿兹夫定三期临床研究和在俄罗斯、中国、巴西做的研究结果数据来看，还是不错的。
那么阿兹夫定的临床使用情况是怎样的？这一点可能还需要我们真实世界的数据来具体说明，我们最近也准备启动相关研究。另外，不论是阿兹夫定还是P药 （Paxlovid） ，想要达到很好的临床效果，我还是强调要早期使用，如果患者器官已经发生明显损伤时再去服用，效果可能就大打折扣了，所以早期使用非常重要。
这里其实又回到了药物可及性的问题，如果大家都能更早使用阿兹夫定这类抗病毒药物，那可能会减少很多患者发生重症或危重症的概率。
提高抗病毒药物的可及性
医学界：您还有哪些药物的临床使用经验可以与患者分享？
林炳亮：首先，最关键的要看药物说明书，即便医生有自己的个人经验，但不意味着绝对正确，而对于患者而言，拿到药品后一定要多看看药物说明书，比如不同药物之间有什么相互作用等，总的用药原则是越简单越好。
其次，对于普通的新冠感染者来说，不用过分担忧，吃好睡好，保持心情愉悦。最后，我建议高风险人群尽早使用阿兹夫定、Paxlovid等抗病毒药物治疗，在现阶段药物可及性不足的情况下，还是优先满足高风险人群的用药需求，这一点非常重要。
医学界：目前，临床对阿兹夫定片的使用要求是怎样的？您所在的医院，目前是否使用了这一药品，实际疗效如何？
林炳亮：总体上讲，这一波疫情持续了大概一个多月时间，虽然目前临床中很多病人都在使用阿兹夫定，但总体上看，能够真正用上的人群并不是很大，这一药物的安全性还是不错的，没有碰到过一些严重的用药不良反应。
实际上对我们感染科医生来说，在确保安全性的前提下，需要尽可能消除患者体内的病毒，我们会为其进行抗病毒治疗，因为像阿兹夫定此类的小分子口服抗病毒药能够通过直接抑制病毒复制来清除或抑制病毒，减轻临床症状，缩短病程，降低重症风险，最终降低住院和死亡的风险。
从服用时机上看，一般是建议在5天内就尽早服用，早诊断、早治疗。它的特点是口服，比较方便，在医院里可以用，在社区、诊所、门诊也可以使用。但是，我们强调小分子口服抗病毒药，一个是早期使用，越早越好，一般在5天之内使用最好，5天之外使用效果大打折扣[9]。
如果因为各种原因没有使用上阿兹夫定等抗病毒药物，我认为即便感染时间超过了5天，依然能够服用，因为5天后，病毒在体内可能还会进行复制，建议做个新冠核酸检查，只要阳性都可以用，只不过从效果上来看，5天内服用效果会更好。
医学界：在药物可及性不足的背景下，有很多乡村医生热衷于用“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”的四件套来治疗新冠，您如何评价这一治疗方案？如何提升患者用药的可及性？
林炳亮：不推荐“四件套”的治疗方式，譬如说抗生素，新冠是病毒性的，没必要用抗生素，除非疾病过了7-10天后还有发烧等症状，如果存在继发细菌感染，这个时候才考虑使用抗生素，所以不建议从一开始就笼统地使用“四件套”。
再比如激素，多数人是不需要用激素治疗的，除非是那些可能发展到重症的人群，可以在疾病早期进行小剂量的激素治疗。一般来说，但凡用到激素治疗，可能说明患者已经进展到重症了，那么此时就不要在小医院或是社区里治疗了，最好转到水平较高的医院去，对患者情况能有一个全方位的诊疗。
所以回到循证医学的角度来看，我呼吁把更多、更好的小分子抗病毒药物推广到基层，提高基层医生抗病毒药物使用的可及性，这是一个系统的工程，需要国家来尽早进行统一调配和安排。
二次感染高峰到来前，我们还需要做哪些准备？
医学界：您认为新冠二次感染的几率有多大？
林炳亮：首先，二次感染有可能会出现，但是对每一个体而言，发生二次感染概率是比较低的，这是一个总的判断。
因为感染过后机体产生了抗体，无论新冠病毒发生何种变异，基本特性没有变化，即便有种种变体，但不会变异成另外一种新的病毒，抗体会有一定的保护作用。但如果发生感染之后过了很长一段时间，体内的抗体滴度会越来越低，当它已经不足以抵御病毒侵入时，就有二次感染的可能，如果病毒发生变异，可能存在免疫逃逸，二次感染的风险那就更大了[10]。
此前有研究发现，具有保护性的中和抗体在新冠病毒感染半年后仍在人体内稳定存在[11]。所以有理由相信，我们体内的抗体水平，至少能维持三个月到半年左右时间。
医学界：面对二次感染的可能，我们要提前做好哪些准备？
林炳亮：基于以上信息，大家不必过于担心，继续做好个人防护就行了。另外，疾控部门对新冠病毒要有一个很好的监控，及时找到病毒进化的方向；医院要尽可能多地储备药品，应对下一波可能出现的感染潮和重症高峰。
此外，还可以继续推动分级诊疗体系的建设，通过分级、分层管理来达到更好的效果，从一个很小的单位可以推广到很大的地方去，所以这里面需要政府来统筹安排人力、物力，合理配置医疗资源。
医学界：二次感染后，能否再次服用阿兹夫定片进行抗病毒治疗？
林炳亮：从理论上来讲，二次感染和第一次感染是一样的，没有太大差别，治疗方式也是采用抗病毒药物等方式，同样也需要早干预、早治疗，这一点非常重要，尽早使用抗病毒药物能减少重症和危重症的发生概率。
另外，还有一个需要检测的问题是耐药性，目前抗病毒药物还没有得到广泛应用，所以这个问题还有待进一步研究，我们也正在着手从事这方面的研究。
参考文献：
[1] 绍兴发布：春节前后绍兴或迎第二波感染小高峰！这些人群要注意
链接：https://mp.weixin.qq.com/s/vTrr-duTMBYmsE4awIxpHw
[2] 济南发布：最新研判！第二波感染高峰1月10日开始！
链接：https://mp.weixin.qq.com/s/PtkwfTqZdOhvqHlQJSxmkQ
[3] 中国青年报：梁万年解释为何不在去年夏天调整政策，春节流动会引起较大的第二波吗
链接：https://mp.weixin.qq.com/s/3ELkaMx0FU-BTLrSwWN9Fg
[4][7] 中山大学附属第三医院新型冠状病毒感染诊疗方案（奥密克戎版）
链接：https://mp.weixin.qq.com/s/ii5mXiiEy4EJpaPy5zoZsg
[5] Long B, Carius B M, Chavez S, et al. Clinical update on COVID-19 for the emergency clinician: presentation and evaluation. Am J Emerg Med, 2022, 54: 46-57.
[6] 史冬雷，刘晓颖，周瑛，等. 急诊预检分诊专家共识. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(6): 599-604.
[8] 人民网：阳了怎么办？这五种情况要去医院！
链接：https://mp.weixin.qq.com/s/4yza7IrA9uLn01MIU1Wr4Q
[9] 国务院联防联控机制权威发布（2021年1月9日）
链接：http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz144/wzsl.htm
[10] 上游新闻：一文了解“二次感染”：短期内发生概率较低，不能简单等同于复阳
链接：https://mp.weixin.qq.com/s/vt_dByC8DQ_t_6PomqxIcw
[11] Durability of neutralizing antibodies and T-cell response post SARS-CoV-2 infection
链接：https://journal.hep.com.cn/fmd/EN/10.1007/s11684-020-0822-5
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