心房颤动是常见的快速心律失常，严重的威胁患者的生命和生活质量。目前常选择射频消融或冷冻球囊消融终止房颤的发作，而部分患者消融后会有房颤复发，常需要再次或多次消融。而随着消融次数的增加，心房内瘢痕增多，给腔内电图的识别和消融带来新的挑战。
近日，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科尹德春教授团队，在Cardiovascular of Innovations and Applications期刊上发表了一篇房颤患者多次消融的病案报道 “Termination of Recurrent Atrial Fibrillation by Superior Vena Cava Isolation: A Case Report”
63岁男性，因心悸、胸闷加重就诊。患者阵发性心房颤动病史6年，于2012年接受房颤冷冻球囊消融术，又于2014年复发，行心内电生理检查证实为心房颤动和房性心动过速（上腔静脉起源），行左侧肺静脉和上腔静脉隔离成功，再次复发入院。最初入院时心电图显示窦性心律，心悸发作时心电图记录为房性心动过速，并可见心房P’波，提示房速起源于心房的较高位置。
(A)初诊心电图，(B)入院后获得心电图，(C和D)确认肺静脉隔离完全，(E)左房的房间隔最早被激动，(F)联合激动标测，首先上腔静脉被激动。
术中，术者首先确定了患者肺静脉隔离完全。左房标测提示房间隔激动最早，提示该心律失常右房激动早于左房，随即进行了联合激动标测，证实了该激动起源于右房上腔静脉处，然后激动右心房，最后激动左心房。
(A)上腔静脉标测为房颤，并标记膈神经，(B)窦房结标测，(C)上腔静脉隔离，但未终止心动过速，(D)消融游离壁终止了心动过速
由Pentary导管进行上腔静脉高密度标测，提示该心律失常为心房颤动。为了避免消融损伤窦房结进行了窦房结标测并在上腔静脉起搏标记膈神经走行，确定安全后遂行上腔静脉隔离，但在间隔侧未能终止心动过速，又在游离壁侧消融，成功终止心动过速。术后常规处理，随访两年，患者维持窦性心律，无心动过速发作。
该患者先后经历了两次消融术，给本次消融带来困难。患者心电图II，III，aVF导联直立P’波，提示为高位起源，十二导联心电图在多次消融患者中的价值依旧重要。在上腔静脉应用Pentary标测，显示AA间期完全不等，电位振幅变换，电位周期小于250ms，提示该心律失常为房颤。上腔静脉的房颤经上腔静脉与右房连接处的心肌整流后，在右心房和冠状窦电极记录的心房电位中都表现为房速。提示高密度标测对于房颤和房速的识别具有重要意义。
临床中约24%的房颤起源于Marshall韧带、左房后壁、上腔静脉、界嵴、卵圆窝、冠状窦、右房等，对此类患者单纯行肺静脉电隔离效果欠佳。而深入研究更加精确的标测方法和标测技术实现一次电生理检查便可以明确房颤的起源病灶，避免患者多次消融，提高消融的成功率尤为重要。
多数上腔静脉与右房心肌连接是不连续的。本例只消融了间隔和游离壁侧两个点就实现了上腔静脉的隔离，提示上腔静脉的隔离并不需要完整的消融上腔静脉一周。那么确定那些房颤需要在第一次消融就隔离上腔静脉；持续性房颤是否常规进行上腔静脉隔离值得进一步研究。
本文述评来自哈尔滨医科大学附属第一医院心内科李斌，尹德春
述评人简介：
李斌
李斌，住院医师，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科在读博士研究生，研究方向为应激心肌病发病机制。参与翻译编写多部专著，参与国家级课题1项，省级课题2项及校级课题1项。
尹德春
尹德春医师，医学博士，博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，哈尔滨医科大学附属第一医院首届杰出青年获得者，心血管内科二病房副主任。主攻起搏器植入和导管消融。现任人卫“十三五”规划临床医学专业器官系统整合教材编委，《Frontiers in Physiology》和《Frontiers in Cardiovascular Medicine》特邀编委，《Cardiovascular Innovations and Applications 》杂志青年编委，中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）代谢性心脏病学组成员，中国生物医学工程学会心律失常分会（CHRS）教育培训学组成员，中国心电学会遗传性心律失常工作委员会委员。曾赴美国Krannert心血管病研究所从事心律失常基础及临床研究两年。已在Circ Arrhythm Electrophysiol，Heart Rhythm，Circulation等心律失常专业期刊发表论文16篇，其中一作7篇。HRS/AHA发表论文摘要7篇，获得黑龙江省政府科技进步二等奖一项，黑龙江省卫生厅科技进步奖一项，主持国家自然科学基金面上项目、中国博士后基金面上项目及黑龙江省自然科学基金等科研课题7项。
https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2022.0017
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