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尽早使用西维来司他钠，靶向抗炎，新冠ARDS患者可获益更多。
自从国内疫情放开以后，一些人已经和新冠亲密接触，甚至“阳了又阳”，出现了“水泥鼻”“刀片嗓”……随着病情的进一步发展，“白肺”一词也迅速登上网络热搜。这就更体现了新冠不仅折磨嗓子和鼻子，同时还可能折磨肺。
什么是“白肺”呢？它是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学征象。ARDS以肺泡渗透性增加导致的低氧血症和弥漫性双肺渗出为主要表现，目前，新冠仍在流行，肺部最严重的并发症即为ARDS。当下新冠合并ARDS更是让人眉头紧锁，如何尽早发现ARDS及如何治疗，是现在的难题，结合下面的病例一起看下诊治流程及治疗效果。
转危为安，幸于早发现、早治疗
本病例由天津市第三中心医院支永提供
病例介绍
患者男，44岁，主因“新冠核酸检测阳性6小时”入院。
现病史：
患者近期居住西班牙，2天前入境，入境申报体温不高，无咳嗽、口干、嗅觉消失等症状，无新冠确诊病例接触史，于酒店隔离期间新冠核酸检测阳性。
既往史：
“高血压”10余年，最高血压160/110mmHg，规律口服缬沙坦胶囊，控制尚可；否认糖尿病病史；未接种新冠疫苗。
一般情况：
体温：36.8℃；
心率：100次/分；
呼吸：22次/分；
血压：152/101mmHg；
血氧饱和度：97%。
专科情况：
神志清楚，步入病房，查体配合，无明显喘憋，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心音可，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。
辅助检查：
血常规：白细胞（WBC）9.33x109/L，淋巴细胞绝对值（LYMTH）1.66x109/L。
血气分析：酸碱度（PH） 7.449，二氧化碳分压（PCO2）32mmHg，氧分压（PO2）111mmHg，乳酸（LAC）3.1 mmol/L，氧合指数（OI）528mmHg。
新冠抗体：IgG 0.106 S/CO，IgM 0.088 S/CO。
炎性指标：C反应蛋白（CRP）1.902mg/L，降钙素原（PCT）0.103ng/ml，白细胞介素-6（IL-6）15.2pg/ml。
凝血：D二聚体（D-dimer）0.14mg/L。
糖化血红蛋白：29.5%，尿酮体（+++）。
肺部CT：右肺下叶磨玻璃密度影。
图1 第1日肺部CT检查结果
初步诊断：
新型冠状病毒肺炎（普通型）、高血压3级、2型糖尿病伴酮症。
初步治疗：
抗病毒：阿比多尔，200mg，Tid
中药：疏风清热、化湿解表
补液纠酮：生理盐水（NS）+胰岛素（RI）+钾（K）
营养支持：糖尿病饮食
入院后调整治疗方案
①入院第3-4日
第3日：
体温：39℃；
心率：96次/分；
呼吸：30次/分；
血氧饱和度：94%；
血气分析：PO2 54.4mmHg，OI 187mmHg。
第4日：
肺部CT：双肺多发磨玻璃影，较前明显进展。
图2 第4日肺部CT检查结果
目前诊断（入院4日）：
新型冠状病毒肺炎（重型）、高血压3级、2型糖尿病伴酮症。
治疗增加：
激素：甲强龙 80mg Qd
氧疗：间断鼻导管吸氧
抗感染：莫西沙星 0.4g Qd
②入院第7日
体温：39℃；
呼吸：30次/分；
血氧饱和度＜90%；
血气分析：PH 7.45，PCO2 36.9mmHg，PO2 54.4mmHg，OI 67mmHg（吸入氧浓度分数：80%）；
炎性指标：IL-6 25.4pg/ml，LYMTH 1.58x109/L。
肺部CT：双肺大片实变影及磨玻璃影，较前明显进展。
图3 第7日肺部CT检查结果
目前诊断（入院7日）：
新型冠状病毒肺炎（危重型）、高血压3级、2型糖尿病伴酮症。
治疗增加：
呼吸机辅助呼吸（高流量吸氧）
俯卧位通气
③入院第14日
氧合指数一度改善，第10天再次恶化。
图4.第8-14日PO2、OI、肺部CT变化
进一步完善辅助检查：
心脏超声示：左心室射血分数（LVEF）62%，右室前后径22mm，右房32mm；
下腔静脉超声：下腔静脉（IVC）1.4cm，变异率12%；
中心静脉压（CVP）：5 cmH2O；
第15日植入脉搏指示剂连续心输出量检测（PICCO）监护仪，检测心输出量指数（CI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、血管外肺水指数（ELWI）。
病情分析：
根据容量分析，考虑为非心源性肺水肿，结合IL-6水平升高，推测炎症因子风暴加重ARDS。
图5.IL-6变化曲线
于第14日应用西维来司他钠（0.2mg/kg/h），可以看出IL-6水平明显下降，症状明显改善。
图6.应用西维来司他钠后IL-6变化曲线
图7.氧合明显改善
肺部CT：提示较前明显改善
图8.肺部CT明显改善
④入院第31日
最终，第31天病情转归，氧合指数提升至300mmHg。由危重型恢复为普通型。
“炎症因子风暴”的克星
ARDS是由急性低氧血症、双肺浸润和非心源性肺水肿的发展来定义的一种错综复杂的综合征，以肺泡渗透性增加导致的低氧血症和弥漫性双肺渗出为主要表现，病死率高达35%-45%[1]。
ARDS高病死率的原因之一是临床识别率低，而尽早识别并实施正确的通气策略可降低死亡率[2]。有研究表明，越早使用抗炎药物，能明显降低死亡率，患者获益越明显[3,4]。
病例中新冠感染患者的症状由普通型迅速发展为危重型，主要是由于新冠感染患者存在免疫失调，IL-6水平明显升高[5]，而IL-6作为一种强有力的促炎细胞因子，在ARDS的发生发展中发挥着重要作用[6]，IL-6水平的升高可引起炎症因子风暴，从而加重ARDS。
而从该病例的诊疗过程可以看出，在第14日应用西维来司他钠以后，患者的IL-6水平确实得到了明显下降，氧合指数也得到明显改善，并从危重型转归至普通型。
西维来司他钠作为全球唯一获批ARDS适应症的药物，疗效显著且无不良反应[7]，《西维来司他钠临床应用专家共识（2022）》建议重症肺炎和ARDS患者在标准治疗基础上可考虑早期应用，将1日剂量（4.8mg/kg）用250-500ml生理盐水稀释，24小时持续静脉给药（相当于0.2mg/kg/h），最长持续给药14天，以提高生存率、降低病死率、改善预后[8]。
小结
ARDS本身有着较高的病死率，同时又是新冠感染重症患者的常见致死原因之一，应该特别引起关注。尽管新冠感染已从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，我们也不能对自己的健康有所懈怠，仍然需要戴口罩、勤洗手，预防新冠感染。如果不慎感染新冠且发展成肺炎和ARDS，应尽早治疗，采取正确通气策略的同时，尽早应用西维来司他钠，可有更好的获益。
参考文献：
[1].Bellani G,Laffey JG ,Pham T,et al. Epidemiology , patterns of care,and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries [J].JAMA.2016,315(8):788-800.
[2].François Arrivé, Rémi Coudroy, Arnaud W Thille.Early Identification and Diagnostic Approach in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [J].Diagnostics (Basel). 2021 Dec 8;11(12):2307.
[3].Jesús Villar,Carlos Ferrando,Domingo Martínez,etc.Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial[J].Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276.
[4].Kenneth P Steinberg,Leonard D Hudson,etc.Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1671-84.
[5].Wang D , et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus infected Pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA The Journal of the American Medical Association, 2020.
[6].杨志伟,贾红炜,等.在新型冠状病毒肺炎致急性呼吸窘迫综合征中的作用[J].河北医科大学学报,2022,10,43(10):1224-1228.
[7].Xiaoxin Gao,et al. Efficacy, safety, and pharmacoeconomics of sivelestat sodium in the treatment of septic acute respiratory distress syndrome: a retrospective cohort study[J]. Ann Palliat Med 2021;10(11):11910-11917.
[8].中国研究型医院学会危重医学专业委员会，中国医药教育协会重症医学专业委员会.中国研究型医院, 2022, 09(1) : 9-13.
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