小儿腹泻，是每年医师执业考试中的高频考点。关于小儿腹泻病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防、液体疗法都是 3- 5 星级考点。
何为星级考点：根据近 10 年考题考点的考察频次，划分所有大纲考点的星级：即考过 10 次以上的为 5 星考点、考过 4-9 次的为 3 星考点。
新的一年
蒙脱石散
登上微博热搜第一
原来它也成了新冠备用药清单。理由是最近全球各地发现有一个变异株XBB ，这个变异株感染除了与流感相似的症状，发热、咽痛、全身疼痛、流涕以外，还会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。
蒙脱石的作用机制
蒙脱石散是一种比较有特点的药物，它通过吸附和固定的方式来保护胃肠黏膜。由于其不进入血液，因此不会影响人体的肝脏功能和胃肠功能。
但是，蒙脱石散的吸附作用比较强，可能会出现便秘的副作用，需要注意。
蒙脱石的适应症
来源于丁香园用药助手，点开图片看大图
除了「蒙脱石散」，需要明确的是，腹泻在儿童中本就是一个常见病，无论是什么原因引起的腹泻，总体的原则都是一样的，主要是调整饮食，预防与纠正脱水，合理用药，加强护理，防治并发症。
其次，腹泻没有什么「神药」，也不是一味止泻就可以的，下面总结了关于儿童腹泻治疗的 9 大常见问题，希望对大家的日常学习和实际工作有所帮助。
Q 1：腹泻有哪些表现？
在儿科中，腹泻没有特别具体的诊断标准，主要根据孩子平时的情况来确定。
只要家长发现大便性状改变（如呈稀水便、糊状便、粘液脓血便等）、大便次数增多，就说明孩子可能出现了腹泻的症状。
Q 2：导致腹泻的常见病原体有哪些？
（1）肠道内感染：病毒、细菌、真菌及寄生虫等引起，以病毒感染最多见。
① 病毒: 轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、诺瓦克病毒、冠状病毒和星状病毒。其中轮状病毒是病毒性肠炎的主要病原。
② 细菌致腹泻的大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌、变形杆菌。
③ 真菌: 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。
④ 寄生虫: 蓝氏贾地鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。
（2）肠道外感染：如呼吸道、泌尿道、皮肤感染等，胃肠道受到波及产生的腹泻，比如儿童流感，以及最近多发的新冠病毒感染，就可能会存在腹泻等胃肠道症状。
（3）抗生素性肠炎：长期应用广谱抗生素会导致肠道菌群失调。正常菌群减少，条件致病菌繁殖导致腹泻，比如耐药金葡菌、变形杆菌、铜绿假胞杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白色念珠菌等。
Q 3：如何判断腹泻的严重程度？
（1）轻型：主要表现为胃肠道症状（呕吐，大便次数增多，性状改变），而无明显的全身症状，数日内痊愈。
（2）重型：表现为较重的胃肠道症状（频繁呕吐，腹泻，大便性状改变为稀水、粘液或脓血便），并有较明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和全身中毒症状（发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷休克等）。
Q 4：应该使用抗病毒药物吗？
儿童秋冬季腹泻多由轮状、诺如等病毒感染引起，但目前并没有抗病毒治疗的循证指南，所以国内外各种教科书也并不推荐使用抗病毒治疗。
利巴韦林、单磷酸阿糖腺苷等抗病毒药不但对其没有确切疗效，而且潜在副作用较多，故临床应该慎用。
此外，新冠病毒治疗药物，如奈玛特韦/利托那韦等，应严格把握适应证用药。
Q 5: 应该使用抗生素吗？
儿童秋冬季腹泻大多是由于感染轮状病毒、诺如病毒或其它肠道病毒导致，故一般不推荐使用抗菌药物。
病毒感染引起水份与电解质吸收障碍、胃肠道功能紊乱、菌群失调，使用抗菌药非但无益，反而有害，不恰当使用抗菌药将大量肠道正常菌群杀灭，甚至会加重患儿腹泻症状，甚至导致二重感染，临床也有腹泻迁延不愈，停用抗菌药后患儿腹泻即好转的病例发生。因此，对于秋季腹泻，不主张使用抗菌药治疗。
对于新冠病毒感染，《首都儿科研究所附属儿童医院儿童新冠感染诊疗参考方案（2022.12）》中也提到：
首次就诊的感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、浓涕或浓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。
但是需要警惕合并感染风险，及时行细菌、肺炎支原体、其他病毒、真菌等病原学检查。
Q 6：应该用止吐药和止泻药吗？
（1）止吐药：对于顽固性呕吐的患儿来说，可适当使用止吐药辅助治疗，使用前需权衡利弊，并注意限制其适应证以及使用剂量和疗程。
（2）止泻药：轮状病毒肠炎不应使用止泻药，无证据表明止泻药能有效缓解腹泻，甚至无明显改善，反而具有潜在严重的不良反应。
Q 7：蒙脱石散使用的注意事项
蒙脱石散为肠黏膜保护剂，可与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠黏膜的屏障功能，可吸附病原体和毒素，可促进肠细胞的吸收与减少分泌功能等，尤适用于急性水样便腹泻及迁延性腹泻。
（1）用法用量：
1 岁以下每日 1 袋，分 3 次口服；
1~2 岁每日 1~2 袋，分 3 次口服；
2 岁以上每日 2~3 袋，分 3 次口服。
服用时将本品倒入半杯温开水（约 50 mL）中混匀快速服完。
治疗急性腹泻时第一次剂量应加倍。
（2）不良反应：便秘是治疗期间最常报告的不良反应，发生在大约 7% 的成人和大约 1% 的儿童中。如发生便秘，应暂停使用。
（3）注意事项：
① 治疗急性腹泻时，应注意纠正脱水；体弱患者以及儿童，必须考虑根据腹泻严重程度、患者年龄和临床情况使用口服补液或静脉补液。
② 过量服用可能会导致重度便秘，有重度便秘病史的患者应该慎用；如出现便秘，可减少剂量继续服用；如服用过量或出现严重不良反应，应马上就医。
③ 儿童用量请咨询医师或药师；儿童急性腹泻服用本品 1 天后症状未改善，请咨询医师活药师。
④ 鉴于蒙脱石散的吸附作用，对于大部分的药物，临床上建议先服用这些药物达 1.5 个 Tmax 后，再服用蒙脱石散，以此来减少蒙脱石散对药物的吸附，从而达到预期的药效；如正在或需要同时使用其他药物，请咨询医师或药师。
Q 8：如何预防和纠正脱水和电解质紊乱？
腹泻一出现就要开始补液治疗，轻至中度脱水优先选择口服补液，重度脱水、严重呕吐、伴电解质紊乱者应及时予以静脉补液。
（1）口服补液：
液体摄入目标：15 mL/kg/1 h 或 60 mL/kg/4 h。
每次腹泻或呕吐后补充 10 mL/kg。
口服补液盐（ORS），有多种配方，WHO 2002 年推荐的是低渗透压配方的口服补液盐 Ⅲ。如果没有口服补液盐 Ⅲ，也可以用儿童电解质溶液或口服补液盐 Ⅰ、口服补液盐 Ⅱ，后两者需要予以适当稀释（纠正累计损失时可不予以稀释）。
纯母乳喂养者，如脱水不明显，继续母乳喂养，可增加哺乳的次数与每次哺乳的时间，如脱水较为明显，则需加服 ORS。
如果一时无法获得 ORS 或患儿抗拒口服 ORS，可予以日常饮用液体（包括米汤、面汤、稠粥等），或稀释 4 倍的不加甜味料的果汁（非进餐时，饥饿则予平常的饮食）等，按照患儿的意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等；避免给患儿饮用软饮料、碳酸饮料或未稀释的果汁或提神饮料。
应注意的是，水、果汁、提神饮料和软饮料等一般含钠、钾低而含糖量高，因此在补充脱水患儿丢失的水、电解质方面效果均不及 ORS。
（2）如患儿有以下情况时，需要考虑予以静脉补液：
① 不耐受或拒绝口服或鼻饲补液、居家补液无效（如持续呕吐或脱水加重）的中度脱水者；
② 所有重度脱水、持续频繁呕吐、伴电解质紊乱、进食困难的患儿均应予以静脉补液。
Q 9：其他合理用药及饮食问题
（1）益生菌：临床试验结果显示益生菌的使用可缩短腹泻的持续时间并可减轻其严重程度，有助于恢复肠道的微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护功能。但关于用益生菌治疗方面缺乏一致的共识，推荐的证据等级也不高，但好在益生菌没有与任何不良反应相关联。
（2）锌剂：WHO 建议腹泻时补锌，而且能进食后即可予以补锌治疗，每天补充元素锌 10～20 mg，连用 10～14 天，可以缩短腹泻的病程、减轻腹泻的严重程度和降低脱水的危险，可以降低以后 2～3 个月内儿童再发腹泻的危险。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。因此，只需考虑锌剂中的元素锌含量是否合适和患儿是否能够接受即可。
（3）其他药物：改变肠道运动性或分泌的药物、抗胆碱能药物、阿片制剂等都不推荐使用。
（4）关于禁食：一般不予禁食，建议继续饮食，小婴儿可以继续母乳喂养，如此，可以避免因限制饮食而导致腹泻—营养不良—腹泻的恶性循环出现。
（5）少吃多餐：减少食量，增加用餐次数，同时需要避免高糖、高渗透压的果汁及高膳食纤维的摄入，适量减少含有乳糖食物的摄入，对于少数继发乳糖酶不耐受的患儿可以暂时予以去乳糖奶粉摄入，但时间一般不超过 2 周，不建议对所有患儿常规摄入去乳糖奶粉，也不建议长期摄入去乳糖奶粉。
关注我，每日分享热点话题，你想知道的医学动态资讯，都在这里！