记者 | 陈杨
编辑 | 谢欣
日前，江西、浙江、安徽多地预测将在今年1月初或中旬迎来一波新冠疫情感染高峰。这其中，身处诊疗一线的各级医疗机构将空前承压。
1月3日，北京协和医院发布《新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版》（简称“北京协和基层诊疗建议”）。随后，1月4日，上海市新冠病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心也发布了《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）（简称“上海诊治规范”）。
上述北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范即是将重点放在基层医疗机构，在诊断、诊疗流程、治疗、用药等多个方面给出了具体的建议和指导。
两份建议和规范均依据了国家卫健委2022年3月发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（简称“第九版诊疗方案”）。但随着国家防疫政策调整，新冠病毒肺炎更名为新冠病毒感染，新冠病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，新冠感染的现实情况和诊疗需求都发生了巨大改变。
重视未（全程）接种疫苗患者
在诊断方面，北京协和基层诊疗建议不再区分疑似病例和确诊病例，而是明确区分出新冠病毒感染和新冠病毒肺炎。与第九版诊疗方案中确诊的首要标准为核酸检测阳性不同，北京协和基层诊疗建议也承认了抗原检测的作用。
其对新冠病毒感染的诊断标准为，有明确流行病学史，出现发热和（或）呼吸道症状等相关临床症状，且新型冠状病毒核酸/抗原阳性。在新冠病毒感染的基础上，肺部出现符合新冠病毒肺炎的新发影像学异常则可被诊断为新冠病毒肺炎。
在临床分型方面，北京协和基层诊疗建议、上海诊治规范和第九版诊疗方案均将感染者分成了轻型、普通型、重型和危重型，且三者的分类标准相同。但在易进展至重症的高危人群上，相较于第九版诊疗方案，前两者都多提到了未（全程）接种新冠疫苗（及加强针），或对新冠疫苗应答不佳者。这也侧面反映出当下继续推进新冠疫苗全程接种和接种加强针的重要性。此外，北京协和基层诊疗建议还提到长期居住于养老院或护理机构者，提示对老年群体给予更多关注。
强调分级诊疗
在治疗方面，北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范均给出了明确的分级诊疗路径和流程。在第九版诊疗方案中，轻型病例为一类，普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例为一类，前者集中隔离管理，后者在定点医院集中治疗。而随着“新十条”等防疫政策实施，集中隔离管理等方式逐渐消失。
与此前不同的是，北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范的分类标准均为（无症状）轻型、普通型病例为一类，有严重基础疾病的感染者和部分重型和危重型病例为一类。前者采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心或基层医院提供规范化治疗；后者需要转诊到上级医院。
具体来看，北京协和基层诊疗建议采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式，推荐基层新冠病毒感染诊疗流程。其重点包括评估、识别需立即转诊的情况；对患者进行分类、以便后续进行针对性处理；对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊，同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。
上海诊治规范则具体指出，有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责救治所在辖区重型和危重型病例，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。
从2022年12月中旬至今，国务院联防联控机制接连发布多个文件，推进新冠感染分级诊疗，包括要求所有二级以上医院和基层医疗卫生机构都要开设发热门诊或者发热诊室；引导患者在基层医疗卫生机构首诊，由基层及时分级管理和转诊相关阳性人群。
换而言之，在应对新冠疫情中，基层医疗机构起到的是“守门”、分流的作用，即为轻型、普通型患者提供治疗，减轻上级医院压力；并及早发现、筛选可能进展为重型、危重型的患者，必要时及时转诊至上级医院，保证医疗资源相对合理分配。
不过，病毒学专家常荣山向界面新闻表示，当下感染者数量激增，上级医院人满为患、一床难求。而此前新冠感染者需要转往定点医院收治，基层医疗机构和医生实际上缺乏治疗新冠感染者的经验。因此，当下发布实用性强、指导性强的指南和建议，帮助基层医生果断诊断和治疗患者，消化本不必要向上转诊的病人至关重要。
三款新冠口服药入围
在用药方面，北京协和基层诊疗建议对基层医生和上级医院的治疗目标和方式做出了区分。基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主，包括退热、止咳、改善卡他症状、改善咽痛等药物、吞咽进食指导；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。
具体而言，北京协和基层诊疗建议和上海诊治规范都着重介绍了目前国内已获批上市的新冠小分子抗病毒药物，包括奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、阿兹夫定、莫诺拉韦（Molnupiravir）。两者提示，抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染。在社区与基层医疗机构建议重点应用于有重症高危因素的感染者。抗病毒药物的最佳治疗时机是病程的早期，最好是发病的5天内，并在用药时应注意和其他合并用药之间的相互作用。
而对用于改善炎症的糖皮质激素治疗，两者均提示无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。不过，北京协和基层诊疗建议指出，针对重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。但不建议基层医生独立启动激素治疗。
上海诊治规范则提示，对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，评估无糖皮质激素应用禁忌症后，可在疾病加快进展的早期应用低剂量糖皮质激素。用法为地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸泼尼松（5mg/片）每日4-6片口服。若治疗72小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院进一步治疗。
此外，在基层医疗机构药物供应方面，1月3日，国务院联防联控机制综合组发布《关于做好新冠重点人群动态服务和“关口前移”工作的通知》，其中指出，要按照服务人口15%-20%的标准为基层医疗卫生机构配齐配足新冠病毒感染对症治疗的中成药、退热药、止咳药及抗原检测试剂盒配备，确保机构可用量始终保持在2周以上。各地根据实际，适时将治疗新冠病毒感染小分子药配送至基层医疗卫生机构，确保基层医疗卫生机构在上级医院指导下可开展社区医疗救治。