报告出品/作者：平安证券、王维逸，李冰婷
以下为报告原文节选
一、政策支持与商保需求共振，美国管理式医疗蓬勃发展
1.1政策持续加大支持力度，管理式医疗快速发展
医疗费用增长、商保不断发展，《健康维护组织法》推动管理式医疗快速发展。管理式医疗（Managed Care）是将提供医疗卫生服务与保险计划相结合的模式，旨在通过医疗合作网络将保险公司和医疗机构利益绑定、实施转诊制度并重视健康管理，从而有效控制医疗服务成本、提高医疗利用率和医疗服务质量。管理式医疗模式下，各州Medicaid机构与管理式医疗组织（MCO）签订合同，MCO一般由保险公司提供、并建立医疗服务网络，通过保险公司MCO的合作医疗服务网络向Medicaid受益人提供医疗及附加服务，按人头（每位成员每月）支付医疗服务的固定费用。此外，MCO通过向成本控制能力更强的医生发放年终奖或提供利润分成等方式，鼓励医生和医院主动控费；通过要求由全科医生/家庭医生向专科医生推荐的逐级转诊制度来减少不必要的医疗支出；以及通过定期检查、提早干预等健康管理措施来减少大病发生概率及其高额医疗费用。随着20c80s医疗付费方式改革、引入DRGs，管理式医疗20c90s起逐步成为商保核心。
20c30s，凯撒医疗与“双蓝计划”出现，管理式医疗初步发展，但按服务项目收费的传统医疗服务体系发展庞大。具体来看，一方面，企业家凯撒与医生签订合同为雇员及其家属提供医疗服务，并将其命名为“永久健康计划”，医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，预付式团体医疗服务模式逐渐形成。在按人头定额付费、医生收入总体固定的背景下，医生更关注参保职工的安全和保健、减少诊治需求，从而降低员工整体医疗成本，提高医生利润、降低雇主成本。另一方面，美国大萧条时期，居民收入下降、但医疗成本仍在提升，为减轻患者因住院治疗而带来的经济困难，非营利性组织“蓝十字”和“蓝盾”应运而生。“蓝十字计划”由大学教师发起，每人每月向医院支付50美分保费，从而获得每年21天的住院保险。“蓝盾计划”由医生组织主动发起，考虑到医院和医生收入下降，医生组织向当地年收入低于3000美元的职员提供月保费1.7美元的保险。“双蓝计划”是预付性质的医疗保险计划，此后采取社区统一费率，享受免税政策，快速发展。1935年，美国11个州共有15个“蓝十字协会”，1940年“蓝十字计划”成员达600万人，1945年“蓝十字计划”成员1900万人，“蓝盾计划”达200万人。1977年，“蓝十字”和“蓝盾”组成为“蓝十字和蓝盾协会”。
1973年，美国通过《健康维护组织法》，从制度上为管理式医疗的发展奠定基础，同时为健康维护组织（HMO）提供资金支持、打开政策限制和企业市场，叠加此后的一系列法案和相关指导性法规，美国管理式医疗自此迅速发展。20c40s，在员工福利和企业税收优惠等政策刺激下，美国团体商业健康保险取得较大发展；20c60s，针对老人和低收入人群的美国社会医疗保险计划建立。商保持续发展、针对特定人群的社会医保不断健全，但医疗费用持续上涨，传统医保因存在起付线和共担部分而无法解决医疗支出增长过快的问题。法案主要允许商业保险与独立医生签约，提供医疗健康服务。具体来看，1）联邦政府通过直接资助或贷款为HMO的可行性研究、初始开发或扩张、以及运营成本等提供资金支持；2）符合要求的HMO 豁免各州在储备金等方面的限制性条款；3）要求雇员人数超过25人的雇主除了为雇员提供传统补偿性医疗保险，还需提供加入HMO保险计划的选择，通过“双重选择”打开企业市场。
1.2商保是美国主要的医疗支付方，管理式医疗发展具备资金基础
商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位。美国医保体系包括政府建立的公共社会保险体系和保险公司提供的商业医疗保险体系两部分。政府医保是美国基础的医疗保障，主要覆盖老人、儿童、低收入人群和残疾人等少数群体；目前商保主要覆盖多数人群的医疗保障。2021年商业医保与其他第三方付费者项目在卫生总费用中占比42.0%，与政府医保基本相当。
商业医保是美国个人卫生保健消费额的主要资金来源；PBM（Pharmacy benefit management，药品福利管理）模式下，商保在处方药消费额的占比最高。2021年商业医保消费额在牙科服务、处方药、医师和临床服务、医院护理等个人卫生保健项目中分别占比40.1%、40.1%、37.9%、33.9%，是主要医疗支付方。
1.3企业员福和税优政策促使商保以团险为主
企业雇主支付是美国商业医保的主要来源。二战期间美国严格控制物价和工资，1942年《战时稳定法案》允许企业提供健康保障福利项目来提高员工留存率，1954年《税收法》明确企业为员工缴纳的商业健康险保费可作为费用税前列支且无额度限制，团体健康保险享有税优政策，推动美国团体商业健康险发展，商业医保覆盖率快速提升。近年来奥巴马医改等相关政策推动政府医保覆盖率不断提升，2021年美国医保总体覆盖率91.7%，商业医保覆盖率66.0%（YoY-0.5pct）、政府医保覆盖率35.7%（YoY+1.2pct），其中，企业雇主支付和个人直接购买的私人医保覆盖率分别54.3%（YoY-0.3pct）、10.2%（YoY-0.1pct）。
二、MCO类型多样
2.1医保优势计划（MA）：类型多样，以HMO和PPO为主
在管理式医疗模式之下，美国保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体，能够实现医院控费、保险公司控赔。
模式对比：目前，美国医保健康计划包括医保优势计划（MA计划）、医保医疗储蓄账户计划（MSA计划）和其他计划
1）医保优势计划（Medicare Advantage，MA）：也即Medicare PartC，由Medicare批准的私人保险公司提供，通常提供住院、门诊和处方药保险，包含MedicarePartA、PartB和PartD的保障。MA计划参保人仍拥有传统Medicare，且需支付MA计划的保费和Medicare PartB的保费。与传统Medicare相比，MA计划普遍要求参保人在医疗服务网络内获取医疗护理服务等，网络内自付费用较低；参保人也可以要求转诊去专科医生，但网络外自付费用较高。MA计划按照就医范围、转诊方式、保费和自费情况分类，常见的MA计划包括HMO、PPO、PFFS和SNP四种主要类型，基本均包含处方药保险。具体来看：
①健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）：与特定的医生或医疗团体及医院合作，为参保者提供综合医疗服务。HMO通过将就医和服务范围限制于网络内医疗服务供应商来控制理赔成本，参保人就医选择有限，但保费较低。
②优选供应商组织（Preferred Provider Organization，PPO）：PPO计划无需家庭医生转诊，可以在网络外就医，参保人的医疗服务选择更灵活，医疗网络内外的费用均可报销，但网络外医疗费用报销比例较低。其中，HMO定点服务计划（HMO Point of Service，HMO-POS）可以视作HMO和PPO的组合，参保者可以自行选择家庭医生进行转诊，也可以选择网络外医疗服务，先自费、后申请理赔，自付比例较高。
③私人收费服务计划（Private Fee-for-Service，PFFS）：与HMO类似，但由该计划决定报销比例和受益人支付比例。
④特殊需求计划（Special Needs Parts，SNPs）：针对特定疾病患者或需长期照护的人群，该计划自行决定保障范畴、医疗服务供应商和处方药，以满足特定群体的特定需求。
根据KFF，MA-PD计划月均保费普遍低于独立医保计划。MA-PD计划（涵盖处方药保障的医保优势计划）保费包括MedicarePart A、PartB医疗保险和PartD处方药保险的费用，根据KFF，2022 年，87%的MA参保人参与了提供处方药保险的MA-PD计划，其中参与无需额外支付保费的参保人占比约69%。2022年，MA-PD加权月均保费为18美元/月，其中单独投保Part D的保费为11美元/月，远低于2022年MA计划外的独立PartD保费（40美元/月），主要由于MA-PD供应商可以使用Part A和PartB的Medicare付款来降低PartD保费。MA-PD月均保费近年来不断下降，主要由于HMO和本地PPO月均保费下降、HMO和PPO参保人占比不断提升。
MA-PD月均保费因类型而异，HMO计划保费最低、参保人数最多，区域PPO为农村参保人提供更多参与MA计划的机会（价格相对较低、保障范围相对较广）。2022年MA-PD所有参保人的加权月均保费为HMO（16美元/月）<本地PPO（20美元/月）<区域性PPO（49美元/月），参保人占比为HMO（59%）>本地PPO（38%）>区域PPO（3%）。
2）医保医疗储蓄账户计划（Medicare Medical Savings Account，MedicareMSA计划）：Medicare与私人保险公司合作，提供以消费者为导向的医保健康计划，也即Medicare MSA计划，但保障范围不包含PartD处方药。Medicare MSA计划通常没有指定的医生、医疗服务提供商或医院网络，参保人可以自行选择，类似于医疗保险以外的健康储蓄账户计划。具体来看，Medicare MSA计划包括高免赔额健康计划（HDHP）和健康储蓄账户（HSA）两部分，二者通常搭配使用。
①高免赔额健康计划（High-Deductible Health Part，HDHP）：免赔额较高的医保优势计划，支付达到一定免赔额的费用。
②健康储蓄账户（HealthSavings Account，HSA）：参保人用于支付HDHP免赔额和其他医疗服务费用的享有税优政策的储蓄账户。HSA从原始MSA发展而来，原始MSA适用于自雇人群和小企业雇员，2003年《医疗保险现代化法案》推出的HSA适用于就业、自雇和失业个人，由雇员或雇主（或两者）供款。2023年HSA雇主和雇员共同供款的个人、家庭最高限额分别为3850美元、7750美元，开设HSA 所需个人、家庭最低免赔额分别为1500美元、3000美元，个人、家庭年度自付费用分别为7500美元15000美元。
MA计划现状分析：加速渗透，市场集中度较高，以HMO和PPO模式为主
1）2006年以来，MA计划的规模稳步增长、渗透率不断提升，传统Medicare渗透率下滑。截至2022年，MA计划注册人数约2840万人（YoY+9%）、MA计划渗透率达48%，较1999年提升30pct；扣除保费后，MA计划医保支出4270亿美元，占联邦医保总支出的55%。根据美国CBO预测，2032年MA计划渗透率将达61%。
2）MA计划市场集中度高，联合健康市场份额显著领先于同业。MA计划的注册人数高度集中于头部健康保险公司，截至2022年，UnitedHealthcare和Humana市场份额合计46%，两家公司在29%的县域市场份额超过75%。其中，UnitedHealthcare自2010年以来保持市场份额第一、且增长最快，2022年份额达28%、较2010年提升8pct；且注册人数增量最大，2022年增加74万人、占比33%。Humana市场份额稳中有升，2022年约18%、较2010年提升2pct。Kaiser Permanente市场份额自2010年起持续下降，2022年仅6%、较2010年下滑3pct，主要由于参保人数增长慢于其他保险公司。
3）MA计划以HMO和PPO模式为主，HMO和PPO模式的计划供应数量和参保人数始终显著高于其他计划。从计划供应数量构成来看，截至2022年，MA计划共提供3834种细分计划，其中HMO模式计划占比59%、PPO模式占比38%，其他模式占比不足3%。从计划注册人数构成来看，2018年HMO模式注册人数占比61%、PPO模式占比35%，其他模式占比不足4%。
2.2 HMO：按人头付费，模式多样，以IPA和混合模式为主
HMO是美国MCO的代表，模式多样，目前主流的HMO组织普遍采用更加灵活的IPA和混合模式。患者需要指定家庭医生，只能选择网络内医疗机构和医生；全科医生作为“守门人”，专科医生需转诊；保费和自付比例较低、理赔简单。总体来看，HMO与医生和医院合作模式多样，核心是综合保险+预付费制度（按人头）+医疗服务组织，差异主要体现在保险公司与医疗机构和医生的关系。HMO主要包括雇员、医生集团、IPA和网络模式四类。具体来看：
1）雇员模式（Staff Model）：医生和其他医疗保健服务提供者受雇于HMO，在HMO设立的相关机构中工作。医生需要注册为HMO专属医生，仅可以诊治HMO参保人。
2）医生集团模式（Group Model）：医生和其他医疗保健服务提供者并不直接受雇于HMO，而是医疗集团的一部分（通常由一些私人诊所组成）。HMO与s医生集团签订协议，采用按人头付费的方式向医生集团预付医疗费用，由医生集团确定费用的具体分配。医生仅可以诊治合作HMO的参保人。
3）IPA模式（Independent Practice Association）：与医生集团模式类似，HMO与私人诊所医生或个体医生协会合作，但医生可以诊治HMO参保人和非HMO患者。此外，独立执业医生可以将患者向HMO网络内外进行转诊推荐，但HMO参保人在网络外获得的医疗服务将少于网络内。
4）网络模式（Network Model）：HMO与独立医生执业协会或多专业医师团体签约，鼓励参保人选择网络内医生问诊。
5）混合模式（Mixed Model）：部分HMO同时采用多种模式，具备多种特性。
早期HMO以雇员模式和医生集团模式为主；目前主流的HMO组织普遍采用更加灵活的IPA模式和混合模式。1973年《HMO法案》出台，20c80s起HMO向IPA模式转型、20c90s起向混合模式转型，HMO参保人群快速扩容、参保人数也快速增长；雇员模式转向营利性组织。根据HHS，2004年HMO参保人中，雇员模式、医生集团模式、网络模式、IPA模式、混合模式分别占比0.3%、11.0%、12.5%、32.6%、43.7%。
由于就医限制和报销难度较大，20c90s起HMO市场份额明显下滑，PPO在商保市场份额更高。以企业雇员健康计划为例，总体以PPO计划为主，但保费增长使PPO和HMO市场份额下滑、HDHP/SO份额提高。HDHP / SO计划是基于PPO、HMO、POS计划的高免赔额健康计划，要求个人、家庭免赔额分别1000美元、2000美元，由企业提供HRA或参保人建立HAS。2022年参加PPO、HDHP/SO、HMO和POS计划的受保雇员比例分别为49%、29%、12%、9%，传统计划参与比例仅约1%；其中传统计划份额1990年起快速下滑，PPO和HMO份额均较2012年下滑约10pct、而HDHP/SO份额较2012年提升10pct，POS份额基本稳定。主要由于：1）传统健康计划按服务项目收费，免赔额较高、医疗费用自付比例较高。2）近年来，美国卫生支出增长导致保费上涨，HDHP/SO计划的免赔额更高、保费相对较低，同时允许参保人使用税优资金支付计划费用分摊，更适合年轻健康人群，近年来市场份额提升明显。
三、PBM模式：打通产业链，实现控费提质
3.1背景分析：支付方和医药制度为发展奠基，控费为核心驱动因素
商业医保（也即私人健康保险）是美国处方药的主要支付方，保险公司话语权较强。1996年起，商业医保成为美国处方药的主要支付方式，在处方药消费额中的占比保持在40%-50%。尽管近年来商业医保占比有所下滑、政府医保占比提升，但仍商业医保占比保持在40%以上。2021年，美国处方药消费额约3780亿美元，商业医保占比40.1%、政府医保占比42.8%。
美国民营医院（尤其是非营利性民营医院）占比高，与商保合作意愿强。美国医疗机构以民营医院为主，截至2020年末，美国共有6093家医院，其中民营医院4935家、占比81.0%，非营利性民营医院超过3700家、占比60.8%。保险公司客群覆盖面广（2021年美国商业医保覆盖率66.0%），能通过MCO持续为医院输送稳定的患者资源；同时，保险公司也希望通过按人头预付医疗费用的模式来减少医疗支出，实现控费。
医药分销和药品定价自由是美国PBM发展的制度基础，控费是核心驱动因素。从药品流通环节来看，美国医疗服务与医药销售分离，医疗机构主要负责出具处方，患者持处方到药店取药，医院等医疗机构并不参与药品零售和批发等环节。从药品定价来看，美国实行药品市场自由定价制度，联邦政府不直接对药价进行管制、鼓励药品创新，因而新药定价普遍较高。药价通过医药批发零售商、保险公司等机构与药品制造商谈判确定，利用规模效应降低价格，同时通过专利保护制度保证药企的利润水平。20c70s起，MCO迅速发展，医疗服务机构和保险公司对医疗服务控费和药品控费的需求大幅增加，PBM应运而生。
3.2发展现状：商业模式成熟，市场集中度较高
药品福利管理（Pharmacy benefit management，PBM）一般由保险公司或其他第三方机构成立，通过实现药品议价降低采购采购成本、通过处方审核进行辅助合理用药，从而实现药品控费。PBM药品上游生产和下游销售环节的利润率较高，1）在上游，PBM公司集中患者需求，与药企议价，通过药品大量采购来降低采购成本；协商折扣并让利于保险公司。同时压缩中间流通环节，减少加价。2）在下游，PBM公司以患者需求为中心，对药品供应精细化管理，实现药品控费。PBM公司通过零售连锁药店等分析积累患者（尤其是慢性病患者）用药数据，形成药品目录及处方集。并根据处方集来审核零售药店提交的处方药品价格和药效，建议优选同等药效的更低价药品，避免医疗机构过度用药、滥用高价药等行为。处方审核通过后，药店提前备药，由患者自取或药店邮寄，在不降低医疗服务质量的前提下，合理控制药品费用支出、提供便捷服务。
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