江苏南通：稳慎推进，探索长护险制度体系

作者：江苏省南通市医疗保障局陈春柳张劲松

全文3167字，阅读约需3分钟

借助而不依附于基本医疗保险，独立设计、独立推进、独立运行既防止了制度碎片化风险，又实现了风险的最大化分散，从而保证新制度的可持续性。

经过7年多不断探索实践，江苏省南通市逐步形成机构照护、居家服务、照护补助、辅具支持、预防管控“五位一体”的长期照护保险模式，基本建立起长期照护保险制度体系、服务体系和监管体系。

截至10月，全市7.5万参保人员享受到照护保险待遇，居家上门服务300万人次，辅具服务27.74万人次，累计基金支付14亿元，群众满意度达98.8%以上。

△机构护理服务

“照护”，凸显政府民生兜底之责

2015年，党的十八届五中全会提出在“十三五”期间探索建立长期护理保险制度。2016年，南通成为全国首批长期护理保险制度15个试点城市之一。作为全国老龄化程度最高的城市之一，南通以“逢山开路遇水架桥”决心，积极推进改革试点。7年来，坚持将长期照护保险作为一项基本公共服务项目进行探索，既率先破题、先行先试，又循序渐进、审慎推广，建立起以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“医养结合、医护结合”的长期照护保险制度，并作为独立的社会保险“第六险”，列入社会保障制度体系。 2014年起步，2015年初步建立，2016年实施，南通把建立长期照护保险制度作为应对人口老龄化、健全社会保障体系、共享发展改革成果的一项重大民生工程，尤为强调以社会化照护服务为主，体现政府履行织密社会保障网络、兜底民生之职责。 “照护”更体现在对失能、失智人员生活照料上，确保缺乏自理能力的人员能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与和尊严，做社会真正需要的“有温度的养老服务”，这更贴近习近平总书记提出的“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的理念。以居家照护为主。基于老年人的长期照护需求由家庭不断外溢到社会的这一现实，南通在制度设计时注重寻求家庭照护与社会照护有机组合，并向居家服务倾斜。通过照护基金购买服务、给予补助，将潜在的长期照护需求转变为有效需求，鼓励失能人员及家庭通过购买上门照护服务来实现居家照护，推动形成政府、社会、家庭、个人四方联动、各尽其力的养老服务主体。保障公平且适度。南通长期照护保险制度坚持城乡一体化全覆盖原则，更好体现共济互助的社会保险精神。2019年，制度覆盖全市730万名基本医疗保险参保人员。目前，全市85%的失能人员选择居家，同时享受3项待遇，即每月1100元的自选套餐式上门服务，不同失能等级每天8元到15元不等的家庭照护补助和每年6000元、8000元的辅助器具服务。15%的失能人员入住社会化照护机构，按床日享受每人每天40元到70元不等的长期护理费。对9类救助对象倾斜保障兜底线，除个人自付部分予以免除外，待遇支付标准增加20%。

“独立”，彰显制度建设长效

南通在试点之初就将长期照护保险作为独立险种来建设，紧扣现行社会保险制度框架，借助而不依附于基本医疗保险，与其相对独立、相互衔接，独立设计、独立推进、独立运行既防止了制度碎片化风险，又实现了风险的最大化分散，从而保证新制度的可持续性。多元化动态筹资机制。遵循社会保险大数法则，建立起照护保险与医疗保险同步的参保机制和政府补贴、医保统筹基金筹集、个人缴纳、社会捐助“四源合一”的多元化动态筹资机制。目前的筹资标准为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保统筹基金筹集30元，政府补助40元，且财政全额补助最低生活保障家庭、特困职工家庭等困难人员。独立化统一管理运行。南通在保障范围上，厘清与基本医疗保障的关系，侧重于生活照料，以生活照料为主，而在医疗机构住院治疗期间发生专业的医疗护理仍属于医疗保险保障范围。除征缴跟从医保、借助医保以外，支付、管理等均独立运行，既有利于基金征收，也避免不同险种相互挤占，可有效保障制度的稳定可持续。在管理机制上，全市范围实行政策、待遇、经办、信息、标准、服务等六统一，避免碎片化、差异化。

“混合”，创新经办管理模式

南通把照护保险经办服务的可及性作为实现政策目标的基本条件，探索引入社会力量参与经办，采取购买第三方服务经办与政府部门监督相结合的管理模式，构建起一套适应“社区为依托，家庭为主体”发展要求的照护经办和管理服务体系。创新第三方经办模式。2016年，公开招标遴选商业保险公司，中标的商业保险公司联合组建照护保险服务中心，作为第三方经办机构，采用“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的管理模式，具体承办申请受理、上门评估、待遇给付、服务监督等一系列事项。服务中心还下沉街道，设立“照护经理”，负责政策宣传咨询、代办申请、追踪服务质量、处理争议投诉等，提升服务效能和满意度。依规实施规范化监管。南通先后出台定点照护服务机构协议管理办法、考核办法、诚信服务信用等级管理办法等，使监管做到有章可循、有据可依。绘制经办业务流程图，对排查出10多个重点环节的主要风险点实行双人复核制度，健全事前、事中、事后监督体系。制定60多项可量化的考核指标，建立诚信服务信用等级，考核结果与诚信保证金结算挂钩。引入智能化手段，实现失能评定、辅具配送、义工服务、稽核调查等均可在线办理、全市通办。

“渐进”，昭示稳慎推进的改革定力

始终坚持循序渐进、稳慎推进的探索策略和践行机制，通过探索新制度的实现路径和实现形式，阶段性总结试点经验，完善制度方案，寻找规律，确立起一系列与长期照护保险有关的服务内容、服务标准、支付标准、考核标准、评估主体标准等在内的标准体系，为在全国范围内推动长期护理保险制度的形成和落地提供可复制、可推广的经验做法。低水平起步，循序渐进。2016年，首先在主城区试点，后逐步扩大到县，到2019年底，制度实现全市域城乡一体化全覆盖。保障待遇与失能程度也是一个逐渐推展的过程，即从重度扩大到中度，从失能扩大到失智。2017年将中度失能人员纳入保障范围；2018年将重度失智人员纳入保障范围。服务范围、社会化照护机构类型及居家上门服务套餐可选择范围逐步拓展，支付标准稳中有升。如居家上门服务套餐从2016年的两个安康系列，发展为如今的5个系列14个套餐，包含洗头洗澡、进食排泄、口腔清理、泡脚按摩、血压血糖测量、褥疮护理等33种项目。以发展眼光，向前延伸。如今，南通正把长期照护保险置于“长期照护服务体系”的全局之中，致力于服务体系更加完善。2018年3月，出台《关于鼓励义工参与基本照护保险服务的意见》，打通义工参与照护服务渠道，拓展志愿服务领域，让义工成为照护保险服务体系的一大补充力量。 2019年，制度探索向预防延伸，通过失能失智知识普及、风险人群筛选，以及针对性的干预，延缓老年群体失能失智的发生，把老人的健康管理向前推进。2020年起，开始引导鼓励居家服务人员持证上岗，持续组织开展照护服务技能竞赛，提高照护服务水平。南通长期照护保险制度实施7年多来，有效改善了失能人员的生活质量，延长了生命周期，减轻了失能家庭经济负担。照护机构中有19%的失能人员从医疗机构监护床位转出，节约了医保基金支出。同时，有效拉动养老服务产业发展，全市照护机构扩大到9类，新增350家，投资总额超过30亿元，从业人员达到1.2万人，稳经济、促发展的制度功能日益凸显，社会综合效应充分显现。党的二十大报告明确“建立长期护理保险制度”，南通将以包容汇通、敢为人先的精神，进一步先行先试，不断完善长期护理保险政策和经办管理体系，为全国建立长期护理保险制度勇当开拓者。

出品：民生周刊（ID：msweekly）新媒体部

原文刊载于2022年第25期《民生周刊》杂志

原标题：《稳慎推进，探索长护险制度体系》

作者：陈春柳张劲松

责任编辑：刘烨烨

主编：崔靖芳

人民日报社《民生周刊》杂志社旗下融媒体平台。

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