UM心理咨询能力训练中心| 深耕计划
仇剑崟 | 深耕计划督导师
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* 本期内容来自深耕计划（第4期），经过改编，隐去个人信息，文章主要用来交流与学习。
“先把个案概念化放一放，我们先来谈谈感受”，受督者汇报完案例后督导老师如是说。
个案概念化，经常是最吸引我们的部分。督导的过程有时候跟破案一样，了解了咨询师眼中的来访者，也看到了咨询师与来访者工作的部分过程，然后要通过这些零散的呈现做出推断，搜索证据，最后形成一个接近真相、仍有待验证的论断。
这个论断不是一句话，而是一段有理论依据的假设。从来访者早年、当下，从与重要他人的关系、工作等方方面面里展开分析后得出的对来访者概念化的理解。
个案概念化的定义是这样说的：指咨询师依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。
也就是说，我们常会期待听到督导师为一个案例“下结论”，告诉我们这个案例中的来访者怎么了，咨询师应该如何做。期待听到这个案子如何破案，“凶手”是谁。
然而，太快跳到结论多少有点偷懒，我们对一个人的理解不应像解方程式那样，正如婴儿观察课的老师Jeanne博士说的，要启动“活跃的心灵”。
“你对这个来访者感兴趣吗？”督导老师向沉默的小组提问。
来访者幼年生活的环境并不富裕，家里冲突不断，父母时常吵架、打架。回忆起幼年的自己，来访者描述了一个很容易受到激惹的孩童形象。
或许是在孩子位置上承受了太多成年人的糟糕情绪，来访者感觉自己和父母并不亲近，尤其和母亲的相处里也是充满苛责，时常因为无法达到要求被打骂。
在这个家里，温情是罕有的。
成年后，来访者的人际关系遇到很多障碍，尤其是和异性的关系是十分矛盾的。渴望亲密，却又惧怕亲密想要推远，但感到被拒绝、被推远时又会有强烈的愤怒。
案例材料中描述了很多来访者与异性相处的经历以及来访者内在的很多感受，材料呈现的非常丰富，那些感受也十分鲜活，能激发出很多对来访者的理解和概念化。
然而，大家对来访者的感受很矛盾，既感兴趣又想保持距离。对案例的材料感受也很矛盾，材料内容很多，但似乎太多了让人看不清来访的形象。
这种感受与小组现在的反应一致：热闹的案例材料，但整个督导小组出奇的平静。案例中讲述了很多来访的经历，有很多感受、冲突、困扰，但小组却没什么反应。仿佛一颗石子投入一潭深水，涟漪都没激起几圈。
此刻督导小组的沉默，正是一种反移情。就如有位咨询师说自己对这个来访的感受是不知道怎么建立链接，来访似乎内在是空洞无人的，对关系的态度是物化的，与这样的来访者工作时要怎么建立关系呢？
也许小组中很多人都有相似的感受：拒绝、害怕、不可接近，因此小组即使面对如此丰富的材料依然非常沉闷。
通过反移情去理解来访者，正是我们向来访者的内在世界逼近的方式。
来访者的父母在刚满法定婚龄时就结婚了，通常这个年龄的青年大多还在求学。这对父母的心智也并不十分成熟，在案例材料中也看不到来访者父母背后的家族情况，会很让人好奇，这对年轻父母是在怎样处境中结婚、生子，他们的生活并不富裕，似乎也没有得到家族的支持。
父母处境的孤独，和来访者给人带来的孤独感受如出一辙。
咨询师第一眼见到来访者时的初始印象以及反移情感受往往包含了非常丰富的非语言信息。来访者是怎么走到治疗室里的，是怎样的神情、肢体语言，甚至他的穿着打扮、举手投足和开口说话时的细节都在告诉咨询师，他是一个什么样的人，内在可能有怎样的体验和投射。
来访者给咨询师的初始印象，是一个有点调皮、会看眼色、有点讨人喜爱的孩子的形象。这位成年人还带着少年童真的气质，似乎很会取悦异性。
这一点在来访者的过往经历里也有展示，会取悦异性，至少在一开始的时候知道怎样能让对方喜欢自己，不讨厌自己。然而几乎每一段关系都进展的很不顺利，给人的感觉是来访者是个没有关系的人。
有组员很好奇：如此会取悦异性，知道怎么样让别人喜欢自己的人，为什么在生活里会无法建立关系？为什么大家会产生对来访者好奇却不想靠近的反移情？
带着这些感受和疑问，我们再次走进来访者的经历，重新尝试理解来访者是一个怎样的人，在外部现实和内部世界里究竟发生了什么。
小时候身体很弱、经常生病的孩子，会给人一种身体比较敏感、情绪也容易受到激惹的印象。
一个人心理的构成，是多种因素整合构成的，包括生存环境、重要他人、社会心理，当然也会包括这个人本身的身体情况。这些因素集合在一起，会成为个体心理状况发展的重要影响因子。
一个体质脆弱、敏感，情绪易受激惹的孩子，如果生长环境是安全、平和、温暖的，会对孩子带来一些修复。但如果生长在条件匮乏、充满冲突和暴力的家庭环境里，我们不难想象会产生怎样的结果。
这样体弱又敏感的孩子，养育起来是不容易的，会对母亲有更高一些的要求。母亲需要能够更加稳定，更加主动地去理解、安抚孩子。
然而来访者的父母不具备这样的功能，来访者的母亲也是十分情绪化的，在安抚和调控自己的情绪体验上都是有困难的，更何况安抚孩子。
父母心智不算成熟，彼此间有很多冲突和争吵，对于敏感且易激惹的孩子来说这是个十分不安全的生长环境。父母的争吵带来很多恐惧、失控与不安，会加重孩子内在易激惹的气质。
这种气质，使得来访者成年后进入外在世界，进入社会变得很困难。
困难的原因之一在于，驱力发展受阻。无论是力比多还是攻击性，对来访者来说驱力的发展十分困难。
咨询工作中，咨询师发现来访者的表达是困难的，对一件事情的感受描述、联想等等很困难。
表达、说话困难，甚至是口吃或失语等，都是和口腔有关，跟口腔有关的种种表征通常对应着早期功能发展固着或退行。想说话但是说不出来，无法表达，对应冲动被抑制。
驱力发展受阻，无论是力比多的投注还是攻击性的表达似乎都十分不顺畅，会让人联想到小婴儿正在专注吮吸妈妈乳头时总被打断。
生命最初通过吸吮乳头获得愉悦、营养，同时也会用啃咬乳房的方式表达攻击，或许这样的体验都是不顺畅，时常被阻断的。
这对婴儿来说体验到的就是拒绝、中断。想要投注出去的驱力被粗暴地打断只能重新收回来。
再联想到一个情绪化、心智不够成熟的母亲，十分年轻就需要养育孩子，并且孩子体质很弱不易安抚，可以想象母亲和婴儿之间的关系也许有很多不安、混乱，也许婴儿会体验到很多被拒绝的受挫体验。
这些体验会形成内隐记忆，也就是自动的、无意识的记忆。内在恐惧的婴儿，也许是来访者非常核心的底层特质。
如果早年和养育者的关系中被拒绝的体验太过强烈，孩子内在的客体就会是一个十分苛责且总是拒绝自己的养育者形象。
内在的养育者是拒绝自己的，不爱自己的。这样极度的匮乏会激活极度的渴望，对与母亲、与母亲的乳房融合的极度渴望。
即使已经成长为一个成年人，在成年的外表之下寻求的依旧是与乳房的融合。
内在的养育者形象对每个人来说都是非常重要的，可以理解为是一个模板。我们会在生活里将这个模板套用在很多关系里，尤其是亲密关系。
再回头思考来访者的亲密关系，一方面来访者非常渴望跟乳房融合，跟一个理想的养育者接近、融合；另一方面在来访者内在世界里一直有一个拒绝的、冷漠的母亲形象，这个母亲不喜欢自己，甚至会剥削自己。
这个拒绝的内在客体会促使来访者对好客体、好乳房的极度渴求，于是亲密关系会显得混乱，靠近也不是，拒绝也不是。
和异性很亲密时，似乎身处伊甸园般美妙，但很快关系就会出现冲突、中断，也会令来访者十分痛苦，像是一个失去了妈妈快要被饿死的婴儿。
这是一种十分原始的情感体验，来访者内在的核心冲突也是非常原始的。正如督导小组看到案例材料后，脑海里出现的是婴儿和乳房的形象那般，是一幅原初的关系图景。
来访者力比多和攻击性的释放是有困难的，但这些攻击性不会就此消失。常见的方式就是使用投射，把自身的攻击性投射出去，认为是外界对自己的敌意。
没能得到好乳房喂养、内在的焦虑没有被养育者很好安抚的孩子，就会出现驱力发展的困难，内心的体验是脆弱不安的。无法释放攻击，就会大量使用投射来防御。
如果是有一段持续的、安全的依恋关系，就会有利于个体发展自己的攻击性。这种攻击的能量得以升华后会转化成力量，生出向外伸展的勇气。
攻击性发展受阻，就会打断这个转化过程，也就是力量形成会受阻。这股力量是男性气质或女性气质得以发展的重要因素。
父母之间表达攻击性的方式十分原始，是争吵、打架，这样的方式会让周围人感到很恐惧。尤其是父母不仅彼此之间冲突，还会对孩子施加暴力时，孩子更会觉得攻击性是一种可怕的东西。
没有稳定、安全的关系，也就没有好的依恋对象，来访者的爱、力比多的投注是受阻的。冲突暴力的成长环境又使来访者攻击性的发展受挫。两大驱力的发展都是萎靡不振的，会给来访者带来很多冲突。
首先无法以成年人的姿态和心智水平来处理两性关系。在性活动中也是一种婴儿般的、和母亲融合的方式，缺乏成年人性活动的特质。这会引发冲突，也会带来羞愧。
其次内在强烈的拒绝性的客体会使来访者大量使用投射，把他人体验成那个拒绝性的客体。
心里好像没人在，留不住好的感受和好的关系，就像一株中空的植物。空落落的、无根的感觉会使一个人感受到自体的虚弱不堪，会激活低自尊的感受。
我们是如何感知自己的，也会在潜意识层面促使他人如何感知自己。或许这就是为什么在督导一开始，大家对来访者的反移情是：拒绝、害怕、不可接近。
在治疗工作里，咨询师是一个好客体的角色。在极度匮乏下，会极度渴求一个好的客体，但同时也会对好客体有另外一种感受：嫉妒，想要攻击、占有这个好客体。
作为咨询师，作为来访者渴求的那个好乳房，咨询师需要承受来访者因为嫉羡所产生的攻击，就像婴儿对乳房的吞噬、撕咬。
与此同时，咨询师需要能够在情感、体验的层面共情来访者。这是不容易的，因为来访者内在的原始冲突使其对自己的感知十分糟糕，就像那个体弱多病的孩子，不容易被安抚。
但这样的共情、情感的共鸣是必要的，能够带给来访者被理解的感受，减轻羞愧，同时也是在帮助来访者校正对自我的感知。
这样的共情、理解在治疗联盟真正建立稳固之前，或许比咨询师给出怎样精妙的解释更有治疗效用。
来访者想要靠近异性的渴求带着色情的味道，同时这种情欲表达的方式缺乏成人性欲里诱惑、令人愉悦的部分，是一种引人不悦、缺乏魅力的表达方式，这一切都会令异性咨询师感到十分为难。
在工作里要处理这部分情欲化的移情和防御也是不容易的工作。
我们能够去理解的，是很多人会通过情色的外衣去满足回归母婴关系的需要。也就是说，这种情欲化的表达在象征层面是一种婴儿的语言，是在呼唤母亲温暖的怀抱。此时咨询师不能以成人视角解读这份情欲，而是要回到原初关系里去理解。
正如我们曾经发布过的一篇文章说的那样：来访者要的不是性，而是母亲的怀抱。
最后，在治疗工作中，咨询师能给的除了母性的保持、共情，还可以提供父性的功能，帮助来访者适应社会规则，从而恢复一些力量感。除了对内在世界的探讨外，也需要关注来访者的现实生活是怎样的，有什么爱好、社会关系、想成为怎样的人等等。
这一场督导，从一个有些异常的反移情入手，尝试理解来访者内在世界发生了什么。最终看到了来访者的匮乏，也看到了渴求。
就如一株嫩苗在长成一棵树的过程中受挫了，而咨询师在思索这株嫩苗缺了什么营养的同时，也要为它搭建加固的支架。
或许这就是心理咨询的意义，疏通受阻的地方，让枝叶能自由、有力的向外伸展。
*本期督导老师| 仇剑崟 医学博士、国际精神分析协会（IPA）认证精神分析师、上海市精神卫生中心心理咨询与治疗部主任与心理治疗研究室主任、中国心理卫生学会心理咨询与治疗专业委负会副主任委员、国际精神分析协会（IPA）中国委员会顾问委员、中国心理学会首批注册心理治疗督导师、中德精神分析治疗连续培训项目中方总负责人兼教师。
内容编辑：李雅蕾 内容审核：徐倩
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