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哪种治疗方案好？还需临床治疗实践说话
过敏性紫癜（ HSP ）是儿童常 见的血管炎性疾病，可累及皮肤、消化道、关节和肾脏，有 肾脏损害者称为过敏性紫癜性肾炎（ HSPN ） [1] 。
HSPN好发于5岁以上患儿，患儿平均年龄主要为5~11岁，3岁以下少见[2]。 患儿在综合性医院多就诊于 小儿内科。
HSPN肾脏的损害程度与患儿预后相关，是导致HSPN患儿肾功能受损甚至死亡的主要原因[3]。
我国指南[4]建议病症较轻者（病理等级Ⅰ、Ⅱa）仅需对HSP进行治疗，如休息、避免接触过敏原、小剂量糖皮质激素（GC，1~2mg/kg·d），或加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）改善患儿蛋白尿症状；
病症较重者（病理级别Ⅱb及以 上），GC使用时间较长（>半年），有肾病水平蛋白尿或病理级别更高者须用大剂量GC冲击+免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等）治疗。
1.GC干预疗法
GC是治疗儿童HSPN的基础用药。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[5]建议对于持续蛋白尿>1g/（d·1.73 m2）或新月体性肾炎（急进性肾小球肾炎）患儿需加用GC；
国内指南建议对于临床表现为肾病水平蛋白尿、急性肾炎综合征或肾病综合征、急进性肾炎，或病理为Ⅱb以上者，建议加用GC治疗。
近年多项临床报道研究也均证实GC（包括泼尼松口服及甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗）在HSPN治疗中的确切疗效[6]。
临床治疗显示[7]，患者经泼尼松治疗后尿蛋白和尿红细胞较治疗前明显降低（P<0.05），血清IgA水平明显降低（P<0.05），可能是由于GC可以预防甚至阻碍尿蛋白和尿红细胞对其肾脏的损伤，肾脏损害降低，又反过来促进HSPN的临床症状减轻。
用药方法：泼尼松初始阶段给予1.5～2.0mg/（kg·d），治疗1～2个月后，根据患儿尿常规、24h尿蛋白定量的检测结果以及病症改善情况，改为隔日晨起顿服，每2～4周可酌情减少2.5～5mg，治疗时间持续3个月左右。
2.GC+丙种球蛋白
丙种球蛋白能够补充机体内缺少的免疫球蛋白，可以改变抗体和抗原比例，使免疫复合物体积改变，降低人体IgE水平，使Ｉ型变态反应引起的组织损伤以及血管内皮修复。
丙种球蛋白还可通过免疫反馈调节机体免疫功能，减少肾脏等器官的免疫损伤；将免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。
临床治疗显示[8]，丙种球蛋白联合GC治疗小儿HSPN，可降低患者尿蛋白和尿红细胞水平，适合临床应用。另有多篇研究表明[9-11]，HSPN患儿联用地塞米松与丙种球蛋白治疗取得的效果满意，患儿凝血功能、免疫功能及肾功能均得到改善。
用药方法：患者在抗血小板、抗过敏等常规疗治疗的同时，给予甲基强的松龙1～2mg/kg静脉滴注，qd，当血小板计数恢复正常后，改晨起顿服泼尼松片1.5mg/（kg·ｄ）（最大剂量不超过50mg/d）。
在此基础上加用丙种球蛋白静脉注射，400mg/kg，qd，连续使用3ｄ。４周为一个疗程，连续治疗２个疗程。
3.GC+他克莫司
小剂量醋酸泼尼松能增加患者耐受性，同时他克莫司可以提高GC受体的亲和力，加快细胞内受体的应答，从而增强GC的免疫抑制作用，疗效确切，且药物不良反应较少。临床治疗显示[12]，他克莫司联合小剂量醋酸泼尼松治疗HSPN不仅临床疗效明显优于环磷酰胺联合足量GC治疗，还能降低不良反应发生率。
用药方法：HSPN患儿先给予基础治疗（双嘧达莫片维生素C等）。在此基础上给予小剂量醋酸泼尼松片0.5mg/（kg·d），晨起顿服，依据患者病情变化每服用1~2周减量5mg，直到每天服用10mg，维持此剂量服用至治疗结束；他克莫司胶囊0.05mg/（kg·d），分2次于餐前1h服用，中间间隔12h，每月监测血药浓度，使其维持在4~8ng/ml，持续治疗3个月。
4. GC+吗替麦考酚酯
吗替麦考酚酯能选择性抑制T、B淋巴细胞的浸润和增殖，并通过抑制细胞表面黏附分子的合成而发挥抗感染作用，从而达到治疗肾脏血管炎性病变的目的。目前，国内外少部分病例报道提示吗替麦考酚酯联合GC治疗可有效缓解HSP肾损害[13-15]。
也有临床治疗显示[16]，吗替麦考酚酯联合泼尼松能明显改善HSPN患儿治疗效果及肾功能、免疫功能，且治疗安全性较好。但多数观点认为，与环孢素A类似，吗替麦考酚酯治疗HSPN仍有待进一步临床随机对照试验（RCT）加以评估疗效。
用药方法：HSPN患儿给予吗替麦考酚酯15～20mg/（kg·d）餐前1h口服，每次最大剂量≤1g，分两次服用，服用3个月后减量至0.25～0.50mg/（kg·d）维持，总疗程6个月；同时联合应用泼尼松1mg/（kg·d）口服，连服8周待患儿尿蛋白转阴渐减量至停药。治疗6个月。
5.常规治疗（含GC）+低分子肝素钙
小剂量低分子肝素钙治疗小儿HSPN的机制可能为：
（1）抑制肥大细胞释放炎症因子，使炎症细胞浸润减少；
（2）通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性，使血液高凝状态得到纠正，从而降低血黏度，使肾动脉供血得到改善；
（3）免疫活性明显，能对抗迟发性变态反应，影响免疫复合物肾炎的发生，抑制其与肾小球基底膜结合，防止免疫复合物激活补体导致肾损害，并抑制肾小球损害持续进展；
（4）在毛细血管基底膜阴离子屏障重建中起到促进作用，有助于减少蛋白尿。能阻止肾小球系膜细胞和基质增生，进而抑制小儿HSPN慢性进展。
临床治疗显示[17]，常规治疗（含GC）+低分子肝素钙治疗小儿HSPN能显著提高有效率（P＜0.05）并提高实验室指标的改善情况（P＜0.05）。
用药方法：HSPN患儿给予抗过敏药氯雷他定、抗组胺药西咪替丁、维生素C及维生素E等治疗，若患儿伴有消化道出血或明显腹痛症状，则行GC治疗。
在上述治疗基础上采用低分子肝素钙注射液皮下注射治疗，用药剂量为10U/kg/次，每日2次，持续治疗7天。
6.GC+环磷酰胺
环磷酰胺是临床上常用的细胞毒药物，国内关于环磷酰胺的Meta分析显示，GC联合环磷酰胺冲击治疗HSPN疗效确定[18]。但近年国外HSPN用环磷酰胺治疗的报道越来越少，且小样本研究提示环磷酰胺无明确疗效。
还有人[19]对严重HSPN患儿预防和治疗进行Mata分析发现，环磷酰胺相比对照组，对于肾病水平蛋白尿的HSPN患儿无疗效优势，但纳入RCT研究少，且国外大多予环磷酰胺口服，因此环磷酰胺冲击治疗疗效仍需临床循证证据。
7.GC+咪唑立宾或来氟米特
除以上免疫抑制剂外，近年国内外尤其以亚洲地区为主尚有多例关于GC联合咪唑立宾[20，21]或来氟米特[22]有效治疗重症HSPN的临床报道，但均为小样本临床报道，仍有待临床研究证实。
欢迎同行们发表对上述7种治疗方案的看法，也欢迎您分享应用过上述方案或其他方案的临床治疗经验。
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本文首发：医学界儿科频道
本文作者：药聊斋.常怡勇
责任编辑：向宇
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