【2022年感染性疾病案例展示入围稿件

作者:黄春兰1 胡家光2

单位:柳州市人民医院:1.检验科,2.感染科

前言

结核病[1]是由结核杆菌感染引起的慢性传染病,结核杆菌可入侵人体各种器官,80%发生在肺部,也可继发感染淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼等部位,临床上多呈慢性过程。

本文报道的是一例HIV阴性健康女性,以“反复咳嗽1月余,白细胞异常升高”就诊,胸部CT提示两肺炎症,多发淋巴结增大,肝脾大,高度怀疑淋巴瘤和其他血液系统相关疾病,最后通过病理和mNGS病原检测技术,确诊为播散性结核病,启动抗结核治疗,根据患者临床特征建议进一步检查IFN-γ抗体和抗体中和抑制实验,发现病人血浆IFN-γ抗体阳性,滴度:1:500,抗体中和抑制阳性,提示患者为抗IFN-γ抗体综合征合并播散性结核病。

案例经过

患者,女,51岁,主诉:“反复咳嗽、气促1月余,发现白细胞异常升高5天”于2021年09月02日在急诊入院。现病史:患者1个多月前无明显诱因下出现气促,伴有咳嗽,以阵发性干咳为主,以前无结核等病史。曾到外院检查住院治疗两次,第一次为2021年7月15日无明显诱因下出现气促,伴有咳嗽,以阵发性干咳为主,胸部CT显示未见明显异常,具体用药不祥,治疗后症状好转后出院,8月18日又因“咳嗽、气促”再发,症状反复发作第二次入院,胸部CT提示:1.两肺多发小结节,右侧胸腔少量积液考虑感染性病变,注意排除肿瘤性病变2.右肺中叶支气管壁增厚原因待查,双侧肺门及纵膈内、右侧腋窝淋巴结肿大。治疗给予头孢他啶抗感染、面罩吸氧、解痉平喘、利尿等,症状未见明显好转。家属要求出院至上级医院治疗,遂至我院急诊科就诊。患者自发病以来,精神状态、食欲、睡眠欠佳,体重约减轻3Kg。既往史:既往体健,否认结核、高血压、糖尿病、脑梗等基本病史。

体格检查:体温:36.1℃,心率:124次/分,呼吸:26次/分,血压:69/48mmHg,神志深昏迷,强迫体位,瞳孔对光反射迟钝,四肢肌力不配合,无抵抗,其余检查未见异常。入院诊断:①肺部感染②I型呼吸衰竭③脓毒血症(SOFA评分18分)。④脓毒性休克。⑤急性白血病(?)⑥多器官功能障碍综合征继发性凝血障碍 继发性血小板减少急性肾损伤。⑦白细胞升高(查因)⑧电解质代谢紊乱(低钙血症)。

入院实验室检查:白细胞计数:64.90×109/L↑,血红蛋白浓度:100g/L↓,血小板计数:11×109/L↓,C反应蛋白:172.66mg/L↑,白介素6:17.49pg/ml↑,CD4:647/ul,CD8:477/ul,总胆红素:75.1umol/L↑,直接胆红素:67.9umol/L↑,总蛋白:52.2g/L,白蛋白:20.0g/L↓,肌酐:169.7umol/L↑,尿素:17.77mmol/L↑,尿酸:532.7umol/L,免疫球蛋白G:17.200g/L↑,HIV抗体(-)、胸水结核抗体IgG弱阳性,其余生化免疫检查未见明显异常。

影像学检查:1、肺动脉CTA提示脑萎缩、未见明确肺栓塞征象;2、肺、头颅和腹部CT:显示两肺纹理增多、粗乱,两肺见团片状、斑片状及斑点状密度增高影,边界模糊不清,肺门影增浓,考虑两肺炎症(图1),两胸腔少量积液并邻近右肺下叶限制性肺不张,肺门及纵隔内及右侧腋窝、右侧心膈角、腹主动脉旁及肠系膜区多发淋巴结增大,肝脾大,淋巴瘤?其他血液系统相关疾病?

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图1 9月2日(入院第一天)肺CT

目前诊断:1.肺部感染2.I型呼吸衰竭3.脓毒血症(SOFA评分18分)4.脓毒性休克5.急性白血病(?)6.多器官功能障碍综合征继发性凝血障碍 继发性血小板减少 急性肾损伤。

9月2日下午由于病情危重转至重症监护病房,此时病人全身浮肿,左股骨上段内侧可见一约5×6cm大小淤青,双下肢轻度水肿,经口气管插管,持续呼吸机辅助呼吸,治疗上给予比阿培南联合万古霉素抗细菌感染,伏立康唑抗真菌治疗。

入院后为了鉴别是否是“急性白血病”和明确是哪类病原菌感染,对病人进行骨髓细胞学、病理学相关检查、血培养和肺泡灌洗液等培养。

9月6日骨髓、外周血细胞学涂片提示:骨髓增生低落,粒系比例增高红系比例减低,核左移,血小板减少,排除急性白血病的诊断。

9月7日骨髓活检:骨髓组织增生较活跃(约80%),粒红比例大致正常,部分区肉芽肿形成,小区可见坏死,结核不能除外(图2),也同样排除了急性白血病的诊断,但给病原学提供了方向。

图2 9月7日骨髓活检(×1000)

9月6~16日常规微生物检查:肺泡灌洗液结核DNA和利福平耐药基因检查阴性、结核分枝杆菌特异性T细胞检测不确定、肺泡灌洗液一般细菌和真菌培养、结核菌抗酸染色、新型隐球菌荚膜抗原、血培养需养等均阴性,常规微生物实验室检查未检出病原菌。

9月2日~15日抗生素用药、体温变化及对应的炎症指标变化:9月2~11日治疗使用比阿培南、伏立康唑和万古霉素,9月12~15日停用万古霉素,继续使用阿培南和伏立康唑,期间体温一直在38℃徘徊,用药效果不佳,期间炎症指标变化(表1)。

表1 WBC、CRP、IL-6变化

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9月14日外送肺泡灌洗液宏基因检测:外送肺泡灌洗液宏基因检测到人类疱疹病毒5型及结核分枝杆菌复合群病原菌。

综合以上所有检查:肺泡灌洗液宏基因提示检测出结核分枝杆菌复合群、骨髓活检提示部分区肉芽肿形成伴小区坏死,结核不能除外,胸水结核抗体IgG弱阳性,全腹CT提示腹主动脉旁及肠系膜区多发淋巴结增大,肝脾大,但患者结核分枝杆菌特异性T细胞检测不确定,患者肺泡灌洗液及痰结核涂片均未找到抗酸杆菌、肺泡灌洗液结核DNA阴性,入院后经抗细菌、抗真菌治疗后症状有改善,复查肺CT提示肺部病灶较前有吸收减少,但肺部影像转归与典型肺结核的肺部病灶演变规律不相符,为明确诊断,再次对病人进行肺部和全身CT、T-spot、肿瘤相关项目、淋巴结和肺病理切片等检查,此时并未使用抗结核药。

一、实验室检查

1、血清癌类抗原检测:甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA199、糖类抗原CA153未见明显异常。

2、脑脊液常规:白细胞数3.0×106/L、葡萄糖2.50mmol/L、氯化物117.9mmol/L↓,蛋白定量0.32g/L、乳酸脱氢酶测定28.5U/L↓、腺苷脱氨酶测定1.3U/L、一般细菌涂片检查、结核菌抗酸染色、新型隐球菌荚膜抗原、墨汁染色找隐球菌、结核抗体IgG均阴性。

3、胸水常规:细胞数:311.0×106/L,胸水结核抗体IgG弱阳性,蛋白定量24.50g/L、氯化物108.8mmol/L、葡萄糖5.64mmol/L、腺苷脱氨酶测定1.8U/L、乳酸脱氢酶测定 LD68.2U/L↓、胆碱酯酶1063U/L,CA125921.50U/ml、CA1534.09U/ml、CA199 3.67U/ml、CEA 0.32ng/ml。

二、影像学检查

1、9月16日胸部CT(图3)(对比2021.09.09)

图3 9月16日肺CT

1.考虑两肺渗出、感染性病变(总体较前增多);左侧少量胸腔积液(较前减少),新发右侧少量胸腔积液伴右肺下叶制约性不张2.两肺门、纵隔内、右侧腋窝及锁骨上窝、右侧心膈角多发淋巴结增大,部分较前增大3.心包少量积液4.主动脉硬化5.肝脾大

2、9月17日全腹平扫CT(对比2021.09.09)

1.腹主动脉旁及肠系膜区多发淋巴结增大,肝脾大,淋巴瘤?其它血液系统相关疾病? 2.肠系膜上动脉压迫综合征?3.胆囊壁增厚、水肿(较前有所减轻) 4.右肾、膀胱小结石(新增) 5.左侧肾上腺增粗(大致同前) 6.腹、盆腔少量积液(较前减少),腹壁皮下软组织稍肿胀(较前减轻)3.腋窝+腹股沟区+甲状腺及颈部淋巴结彩色多普勒检查

1.双侧颈部IV区淋巴结肿大2.双侧腹股沟区淋巴结可见3.双侧腋窝未见明显淋巴结肿大4.甲状腺未见明显异常。

三、病理学检查

9月24日气道粘膜活检提示粘膜慢性炎,纤维组织增生,部分组织有变性,未见确切特异性感染依据;9月24日淋巴结病理免疫组化:抗酸染色阳性(+),肉芽肿性炎,可见变性、坏死,倾向结核(图4);9月23日右侧胸水液基涂片提示见较多间皮细胞及炎细胞,未找到恶性肿瘤细胞。

四、9月22日微生物检查

肺泡灌洗液结核杆菌荧光染色、细菌、真菌革兰染色涂片检查阴性,肺泡灌洗液培养无细菌及真菌生长,肺泡灌洗液结核DNA和利福平耐药基因检查阴性,肺泡灌洗液曲霉菌半乳甘露聚糖检测0.1158ug/L。

图4 淋巴结抗酸染色阳性(×1000)

目前临床诊断依据:患者反复发热不适,外送肺泡灌洗液宏基因提示检测出结核分枝杆菌复合群,骨髓活检提示部分区肉芽肿形成伴小区坏死,结核不能除外,胸水结核抗体IgG弱阳性,全腹CT、胸部CT及浅表器官淋巴结超声检查均提示全身多处淋巴结肿大,胸部CT提示两肺感染性病变,组织病理学检查示(隆突下第7组淋巴结)肉芽肿性炎,可见变性、坏死,倾向结核,另患者家属提供患者今年8月份于河池市第一人民医院住院期间外送金域T-spot阳性,结合患者症状、体征及相关结果,目前临床诊断:1.继发性肺结核,两上中下肺,涂阴,培未回,NGS阳性,初治2.淋巴结结核3.骨髓结核明确,有抗结核治疗指征。告知患者及其病情及相关抗痨药物不良反应后,经患者家属签字同意,开始给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗。

临床用药和治疗效果:9月26日开始使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星抗结核治疗,用药三天后患者出现全身皮肤轻度黄染,肝功能示胆红素较前升高,炎性指标较前降低,说明抗结核、抗细菌治疗有效,予调整抗结核方案,予停用利福平及莫西沙星,改为异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗结核,并予亚胺培南西司他丁钠兼顾抗细菌治疗。治疗17天后,体温降至正常水平,10月11日胸部CT(图5)右肺下叶实变灶较前稍吸收减少,两肺粟粒状影吸收减少,拟合并Ⅱ型肺结核可能,多发淋巴结增大,部分较前稍缩小,病人于10月14日好转出院。

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图5 10月11日肺CT

出院后18天(12月2日),病人BALF培养出结核分枝杆菌,体外药敏实验显示对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素、对氨基水杨酸都敏感,再次证实了医生的诊断是正确的。

后期我们对病人做了IFN-γ抗体、中和抑制实验,病人血浆γ-干扰素抗体:阳性,滴度:1:500,抗体中和抑制实验:有中和能力。

最后修正诊断:1.继发性肺结核、双上中下肺,涂阴,培阳

2.淋巴结结核

3.骨髓结核

4.重症肺炎

5.I型呼吸衰竭

6.脓毒血症(SOFA评分18分)

7.多器官功能障碍综合征

案例分析

临床案例分析

病人以“反复咳嗽、气促1月余”为主诉,外周血白细胞计数64.90×109/L,直接入住急诊监护室,肺部CT仅提示肺炎、多发淋巴结增大、肝脾大,高度怀疑急性白血病或者肿瘤,肺结核临床表现隐匿,肺部影像转归与典型肺结核的肺部病灶演变规律不相符特点,白细胞数增高、全身多处淋巴肿大病因追查,对于治疗至关重要。

临床用药方面“治标要治本”,在未得到结核感染的证据之前,临床用广覆盖革兰阳球、阴杆和真菌抗感染效果不佳,当明确诊断为结核感染时,抗结核治疗效果明显。

检验案例分析

针对此案例,病人诊断肺结核合并肺外结核,虽然最后通过BALF结核培养阳性再次证实了病人感染肺结核,但是耗费将近2个月,时间较长,当结核涂片抗酸或荧光染色、结核DNA和利福平耐药基因、血清结核分枝杆菌特异性T细胞检测等检查阴性时,mNGS病原检测技术和淋巴结病理活检对多发性肺外结核诊断意义重大且及时。

感染科、重症等科室,对于疑难病例,会更倾向于mNGS病原检测技术来帮助临床诊断。对于培养周期长、不易生长、有特殊需求的少见或罕见菌,mNGS病原检测技术的优势更明显的。

知识拓展

肺结核合并肺外结核的患者病情比单纯肺结核更严重,对患者的影响也更大,临床上,血行播散性肺结核合并肺外结核比较常见,而继发性肺结核合并肺外结核的较少见。有报道[2]肺外结核最常见是淋巴结结核,还有报道肺外结核以骨、关节结核最多,肺外结核由于发热、盗汗和乏力等临床表现特异性差,不易获得细菌学证据,使其诊断难度明显大于肺结核。肺结核的诊断中需全面了解患者的临床症状并详细体格检查,警惕是否同时合并肺外结核,尤其对肺部病灶范围广泛、全身情况差的肺结核患者。

抗IFN-γ综合征:患者体内因产生IFN-γ自身抗体,Th1应答严重受损,因此对胞内病原体清除障碍,是一种新型免疫缺陷,患者发病前多数为健康人群,发病常在成年之后,又名为成人起病型免疫缺陷或抗γ干扰素综合症,是原发性免疫缺陷的延续。最近研究[3]发现IFN-γ抗体增高是成年免疫缺陷发病和胞内病原菌感染的高风险因素。胞内菌包括非结核分枝杆菌,新型隐球菌、荚膜组织胞菌和马尔尼菲篮状菌等。HongGH等人研究[4]发现大部分结核分枝杆菌患者IFN-γ抗体阴性,而本案例病人血浆IFN-γ抗体阳性,那是否还存在胞内其它病原菌感染呢?

案例总结

结核的诊断结方法有多种,检验方面有结核涂片抗酸或荧光染色、结核DNA和利福平耐药基因、结核培养、血清结核分枝杆菌特异性T细胞检测、血清结核抗体检测等,病理方面有病理活检和抗酸染色,影像学方面有肺部CT和X光等,还有近几年突飞猛进的mNGS检测技术等,有研究发现[5]血行播散性肺结核组的患者在痰涂片、痰快培、痰慢培、血TBAB的阳性率都比较低,所以临床医生应合理运用以上各种检测方法和手段,知道每种方法的优劣势,才能更好的为病人服务。

专家点评

该患者起病隐匿,结核病的临床特征及影像学肺部CT表现不典型,病程较长,多次就诊,病因不明,就诊我院时已出现感染性休克和呼吸衰竭。虽然多次痰和BALF培养、涂片和结核DNA检测阴性和肺淋巴结活检阴性,依然没有明确诊断,仅凭淋巴结病理抗酸少量阳性和mNGS得以提示,就诊过程比较曲折,所以极易误导临床医生。mNGS的技术在不易培养的特殊病原体病原体的诊疗过程中指明了方向,给予早期、适量、联合、规律、全程的抗结核治疗后患者转危为安,该患者的就诊过程也值得我们临床医生反思,对于复杂、罕见的病情要及时组织MDT讨论,及时完善相关的检查,给治疗赢得宝贵的时间,最终改善患者的预后。

参考文献

  1. 国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生行业标准 (结核病分类,WS 196-2017)[EB/0L].(2017-12-12).

  2. Yang Zhenhua,Kong Ying,Wilson Frank,et al.Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis.CLINICAL INFECTIOUS DISEASES.2004;38 (2):199-205

  3. Guo J,Ning XQ, Ding JY,et al.Anti-IFN-γautoantibodies underlie disseminated Talaromyces marneffei infections.[J].J Exp Med,2020,217(12):1-14.

  4. Hong GH,Ortega-Villa AM,Hunsberger S,et al.Natural History and Evolution of Anti-Interferon-γ Autoantibody-Associated Immunodeficiency Syndrome in Thailand and the United States[J].Clinical Infectious Diseases,2020;71(1):53–62

  5. 李红,郝晓晖. 肺结核合并肺外结核242例临床分析[J]. 同济大学学报(医学版),2016,37(6):69-73,77.

志谢:感谢碧迪医疗器械(上海)有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持!

编辑:笪文武 审校:方 琪