作者 | 冯永旺
单位 | 天津市肿瘤医院空港医院
前 言
产气荚膜梭菌为革兰阳性厌氧粗大杆菌，广泛存在于土壤，人和动物的肠道及粪便中，是胃肠道正常菌群。有研究报道显示，产气荚膜梭菌引起的血流感染罕见(约占血流感染的0.017%)，多发生在免疫力低下或控制不良的糖尿病，潜在的恶性肿瘤(白血病)及与癌症相关的放化疗和患者，常导致较高的病死率(70%～100%)。
案例经过
患者男性，69岁，确诊胰腺癌肝转移1余年，化疗后植入粒子，肝射频消融治疗后6月余，患者骨髓抑制，白细胞减少。2022年10月17日入院，本次入院拟进行肝病射频消融术。入院患者自述上腹部疼痛，患者有腹胀，住院期间腹胀加重，患者长期服用替吉奥。
2022-10-18日进行射频消融手术。
2022-10-19日自述穿刺部位疼痛，穿刺部位无明显红肿，晚间患者发热，留取血培养。给予左氧氟沙星抗感染治疗，患者情况无改善，病情加重。
2022-10-20日患者继续高热，患者转入ICU，经验性使用抗生素万古霉素1gQ12h联合亚胺培南西司他丁500mgQ6h抗感染治疗。但患者仍出现血压低，尿量少，考虑感染控制不佳，存在脓毒血症休克。当日血培养报阳，报阳时间为13小时28分钟，革兰染色为阳性杆菌，血培养瓶中产生大量气体，高度怀疑产气荚膜梭菌（如图1所示）。建议青霉素治疗，改予哌拉西林-他唑巴坦进行抗感染治疗，患者体温稍有下降，继续抗感染治疗。
图1
2022-10-21日细菌鉴定结果为产气荚膜梭菌(图2所示）。继续抗感染治疗，患者循环指标趋于稳定，降钙素原下降明显，患者各项指标趋于稳定，当日下午顺利拔出气管插管，转入普通病房。
图2
辅助检查：
白细胞变化趋势如图3所示
图3
降钙素原变化趋势如图4所示
图4
微生物学检查：
患者于寒战、高热时采集血培养，厌氧瓶报阳（报阳曲线见图5），直接革兰染色镜检见革兰阳性粗大杆菌，转种哥伦比亚血平板，分别置于厌氧和需氧环境下进行培养，24h需氧条件下未见细菌生长，厌氧条件下，可见约2-3mm灰白色、扁平、中心凸起、边缘锯齿状菌落，菌落周围可见双层溶血环（见图6）。
图5
图6
产气荚膜梭菌介绍：
（一）形态染色：
革兰阳性杆菌，大小为3-5μm，两端钝圆，单个或成双排列。芽孢椭圆形，直径小于菌体，位于菌体中央或次极端。有荚膜，无鞭毛。
（二）生化反应
发酵葡萄糖、乳糖、麦芽糖和蔗糖，产酸、产气，H2S为阳性。牛乳中出现“汹涌发酵”现象。
（三）鉴别要点
革兰阳性粗大杆菌，芽孢位于菌体中央或次极端，厌氧血琼脂平板上双圈溶血及Negler反应，牛乳中“汹涌发酵”，无动力。
（四）药物治疗选择
首选：青霉素G±克林霉素
次选：多西环素
其它有效药物：红霉素、氯霉素、头孢唑林、头孢西丁、抗假单胞菌青霉素或碳青霉烯、哌拉西林★
注：具体参照《热病：桑福德抗微生物治疗指南》（新译第44版）
★《国家抗微生物治疗指南》推荐
案例分析
产气荚膜梭菌广泛存在于土壤、人和动物的胃肠道，为条件致病菌，所致疾病主要有气性坏疽、食物中毒和坏死性肠炎，其产生的各种生物活性蛋白或毒素，是主要的毒力因子，根据其产生的外毒素种类不同，可将其分为A、B、C、D、E5个毒素型，对人致病的主要是A型和C型，A型最常见，易引起胃肠炎和食物中毒，C型易引起坏死性肠炎。
该菌侵入组织后，能分解肌肉和结缔组织中的糖，产生大量气体，导致组织严重气肿，同时血管通透性增加，水分渗出，局部水肿，继而影响血液循环，造成组织大面积坏死，甚至致患者迅速死亡，侵入血流则以溶血性贫血、血红蛋白血症、血红蛋白尿及弥散性血管内凝血为特点，病死率极高。
本例患者患有胰腺癌肝转移，进行肝脏射频消融期间，发热前处于长期骨髓抑制期，患者长期服用替吉奥，替吉奥使用期间产生副作用会出现腹泻。患者将出现菌群失调现象、水样便及肠梗阻等胃肠道症状。这些均可能造成胃肠道定植菌的异位和一过性入血，同时粒缺为引起严重后果的危险因素。
病例思考
1、此类患者由于骨髓抑制，抵抗力底下，患者长期腹泻，出现腹胀现象是否考虑菌群失调引起产气荚膜梭菌数量增多原因所致。
2、降钙素原在整个治疗过程中指导性意义重大，患者出现感染降钙素原迅速升高。应该引起重视。
3、患者白细胞一直未高于正常人参考范围，做为检验人如何判断白细胞变化是由于炎症引起。特别使肿瘤患者化疗期间的白细胞变化水平。
4、微生物工作人员在微生物鉴定过程中要和临床交流，对于细菌的一些特点要与医生交流从而综合分析患者病情的前因后果。
参考文献：
[1]Uzal FA，Vidal JE，McClane BA，et al.Clostridium perfringens toxins involved in mammalian veterinary diseases[J].Open Toxin J，2010，3(2): 24-42.
[2]赵玉月，刘丽平，尹琳，等.三例产气荚膜梭菌感染病例医院感染防控并文献回顾[J].中国感染控制杂志， 2020， 19(11):5.
[3]王辉等.临床微生物学检验(第6版).人民卫生出版社:456-457.
[4]周庭银等.临床微生物学诊断与图解(第四版):544-546.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼