作者 | 刘莎 武荣
单位 | 内蒙古自治区国际蒙医医院
前 言
多发性骨髓瘤好发于中老年人群，随着年龄的增长发病率逐渐升高，由于临床表现多样化，在临床工作中容易将其首发症状诊断为相应的常见病，因此造成误诊和漏诊。
案例经过
一次中班遇患者女性，76岁，自述无明显诱因出现食欲不振、恶心、呕吐、头晕、乏力20天，加重2天入我院消化科。入院时一般状况差，贫血貌，无发热、头疼，无胸闷、气短，肝、脾及浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤无出血点。既往有高血压，口服苯磺酸氨氯地平血压维持稳定；糖尿病，口服格列美脲血糖维持稳定。
辅助检查
血常规数据及图形：
生化检查：
凝血检查：
体液免疫：
2、MICM检查
形态学检查：
a：外周血涂片
b：骨髓涂片：
骨髓细胞形态学报告：
免疫分型：
免疫固定电泳检测：
尿液游离轻链定量：
染色体核型分析报告：
案例分析
老年女性，临床表现为贫血，乏力，常规检查时血常规复片发现成熟红细胞呈缗钱状排列、有核红细胞占3.7%、血小板减少，急查生化检查示总蛋白升高、白蛋白减低、尿素肌酐均升高。
随即联系临床医生建议加查体液免疫同时转血液科行骨髓穿刺及免疫固定电泳检查，结果示免疫球蛋白A明显升高，骨髓形态检查示成熟红细胞呈缗钱样排列，浆细胞异常增生，原、幼浆约占53.5%，该类细胞胞体大小不一，多较大，形态欠规则，细胞核大、偏位，圆形或近圆形，部分细胞可见双核及多核，核染色质细致，可见核仁，细胞质量丰富，蓝色，有泡沫感；
细胞免疫分型在CD45/SSC与CD45/CD38点图上设门分析，CD45阴性、CD38强阳且SSC较有核红细胞大的分布区域可见异常细胎可群体，约占有核细胞的14.4%，还表达CD56、CD138、cLambda，部分细胞表达CD20、FMC-7，不表达CD19；免疫固定电泳检测示血清蛋白电泳:在γ区出现异常区带(M蛋白),约占57.9%；血清免疫固定电泳:IgA-LAM型M蛋白；本周蛋白定性:阴性；染色体核型分析示复杂核型。因此，诊断多发性骨髓瘤-IgA-LAM型。
多发性骨髓瘤(MM)是一种单克隆性浆细胞肿瘤，除了非分泌性骨髓瘤和某些孤立性浆细胞肿瘤外，常分泌过量的单克隆免疫球蛋白(M蛋白),临床表现为CRAB症状，即高钙血症、肾功能损害、贫血、骨质病变。本病例静脉血有核红细胞约占3.7%，有核红细胞通常仅存在于骨髓中，成人外周血涂片出现有核红细胞，表明患者可能存在髓外造血、骨髓纤维化、溶血性贫血、骨髓转移癌等疾病[1]。
有研究显示有核红细胞在重症血液疾病患者中的阳性率约为20%左右，且与住院死亡率增加有关[2]。细胞遗传学改变发生于MM的病程中，包括add(1q)、del(1p)、del(17p)、del(13)、RAS突变、MYC易位等，原发和继发性细胞遗传学异常均影响疾病进展、治疗相关反应及预后[3]。
本例患者染色体核型为：分析20个中期分裂相，显示10个核型存在染色体数目及结构的异常，其余为正常核型,属于复杂异常核型，相关报道少见，预后较差。该病例因未做影像学检查，故欠缺溶骨性改变的相关特征。
总 结
1.多发性骨髓瘤早期症状不明显，后期临床表现各不相同，易导致误诊和延迟诊断。
2.常规检查时发现可疑指标需及时与临床医生沟通，结合临床症状，做后续检查。
3.由于浆细胞在骨髓中为灶性分布，导致不同的穿刺部位肿瘤细胞差异较大。
4.有时骨髓中浆细胞比例虽达20%，但也可能是反应性浆细胞增多症，不易从浆细胞形态及比例判别是否为单克隆或多克隆，所以诊断浆细胞肿瘤中，免疫固定电泳显得尤为重要！
专家点评
多发性骨髓瘤是恶性浆细胞肿瘤，肿瘤细胞位于骨髓内(也可在髓外)，导致贫血，过多的游离轻链，导致肾功能不全.肿瘤细胞产生白介素等细胞因子，促进破骨细胞的增殖，导致骨骼破坏，并导致高钙血症，产生相应的临床症状。多发性骨髓瘤往往会经历MUGS阶段、冒烟型骨髓瘤阶段最后才到症状性骨髓瘤，此时才产生相应的临床症状。病程长，是循序渐进的病程，临床症状隐匿。再加上患者往往是老年发病，不论贫血、肾功能不全、还是骨骼疼痛，在老年人中是常见的临床症状，同时，多发性骨髓瘤也并非常见病、多发病，所以更容易被忽略和漏诊。因此实验室检查中的细节可能会成为临床诊断的最重要的抓手。
此患者为老年女性，血常规检查中表现为贫血，是一个常见的临床征象，但此患者为大细胞性贫血，有糖尿病高血压，很容易误诊为营养性贫血，但在进一步复片时，发现了缗钱样红细胞。检验医师就这一个细节，进行追踪，进一步完善纤维蛋白原以及生化相关检查，并未发现纤维蛋白的明显升高和外周血白细胞核右移等现象，但发现了白蛋白的下降和球蛋白的明显升高。免疫球蛋白的明显升高，提示浆细胞疾病的可能。并提示临床进一步完善蛋白电泳和骨髓检查，以明确是否有克隆性浆细胞的可能。蛋白电泳以及骨髓的形态和免疫分型可确定浆细胞的克隆性。经过综合分析，此患者最终确诊为症状性多发性骨髓瘤。
此患者血常规发现贫血，但检验医师通过伴有缗钱样红细胞这以细节，进行追踪和鉴别，抽丝剥茧，并以此为线索，完善相关检查，结合临床，解释临床，明确诊断。此病例告诉我们：实验室检验的细节，可为临床提供重要线索，提示临床医生，减少误诊和漏诊的可能性，并减少不必要的检查。
（内蒙古自治区国际蒙医医院血液科 尹文杰老师）
参考文献
[1]王生艳,崔森,李占全,等.慢性高原病患者骨髓CD71+有核红细胞凋亡和细胞色素C及线我粒体膜电位的变化[J]中华医学杂志,2018.98(7):514-518.
[2]张耀东,谭利娜,康文清,等.外周血有核红细胞计数与新生儿缺氧缺血性脑病相关性分析[J].实验与检验医学,2019,37(2):186-189.
[3]RAJAN A M,RAJKUMAR S V. Interpretation of cytogenetic results inmultiple myeloma for clinical practice[J].Blood Cancer J, 2015, 5(10):e365.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼