【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】
作者：胡素贤1 马晓波2
单位：厦门大学附属第一医院：1.呼吸危重症科科，2.检验科
前言
隐球菌和肺孢子菌均为侵袭性肺部真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的常见病原菌。由于肺隐球菌病（Pulmonary cryptococcosis）和肺孢子菌肺病（Pneumocystis Pneumonia，PCP）在临床表现上特征性不明显，且检测手段有限（尤其是肺孢子菌），这对临床的及时诊疗提出了不少的挑战。
在临床工作中，我们遇到1例类风湿性关节炎患者，合并肺隐球菌病与PCP共感染。患者以“慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性发作”入院，通过局部病灶穿刺很快明确了肺隐球菌病，但肺部炎症的持续进展引起了临床的注意，通过多学科协作、特殊染色涂片镜检、灌洗液标本的二代测序等，尽快查明了肺孢子菌的共感染，及时针对性用药并取得了理想的治疗效果。考虑到新型隐球菌与肺孢子菌IFI共感染的病例较为罕见、存在漏诊可能，本文就此病例及相关文献进行复习并讨论。
案例经过
男性患者、75岁，2021年05月18日以“反复咳嗽、咳痰、气喘半年余，发热半天”为主诉入院。半年前受凉后感冒出现咳嗽、咳痰、气喘，活动后加重，咳少量白痰、晨起明显，无盗汗、乏力、畏冷、发热、胸痛等，就诊当地医院经治疗后出院，具体不详。出院后规律口服“多索茶碱 0.2g bid”处理，效果欠佳，仍稍动即喘，伴倦怠，夜间喜侧卧。入院当天自觉畏冷发热，体温最高38.5℃，门诊拟“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我院呼吸与危重症医学科。发病以来精神尚可，食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
图9、患者的体温记录（5.18⁓5.31）
既往史：“类风湿关节炎”病史3年，服用“甲氨蝶呤片6# qw2、叶酸片2# qw3、甲泼尼龙片8mg qod、来氟米特20mg qod”等处理，目前无诉关节酸痛；“高血压”病史10余年，目前服用“厄贝沙坦75mg qod”，血压控制尚可。
个人史: 生于原籍，久居原籍，否认疫水接触史，吸烟史50余年，约40支/日，否认冶游史。婚育史、家族史无特殊。
专科情况:T36.8℃ P89次/分 R20 次/分 BP160/78mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸廓，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性啰音。心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。肠鸣音 3-5 次/分。双上肢散在淤斑，双臀部散在破溃结痂，双下肢散在破溃结痂，色素沉着。双下肢轻度凹陷性浮肿，病理征未引出。
实验室检查：2019-nCoV 阴性，（1）床旁血气分析：pH7.544↑、二氧化碳分压 31.2↓mmHg、氧分压 60.2↓mmHg、阴离子间隙 7.2↓mmol/L、标准血浆碳酸氢根离子28.6↑mmol/L、实际碱剩余 4.8↑ mmol/L、SBE 标准碱剩余 4.5↑ mmol/L；（2）血常规：WBC 3.41↓(109/L)、淋巴细胞计数 0.85↓(109/L)、RBC 3.09↓(1012/L)、血红蛋白 98↓（g/L）、PLT 103↓(109/L）、C反应蛋白 55.19↑mg/L；（3）血清生化: Mg 0.74↓ mmol/L、IP 0.46↓ mmol/L、K 2.94↓ m；（4）凝血检查：PT 11.8s、FIB 4.15g/L↑、D二聚体 34.57↑μg/mL；（5）免疫检查：Anti-HCV （-）、HIV（-）、TPPA（-）、肺炎支原体抗体IgM（-）、抗肺炎衣原体抗体IgM（-）、军团菌抗体阴性（-）、抗CCP >200↑RU/mL、癌胚抗原8.39↑ng/mL、细胞角蛋白19片段6.0↑ng/mL、补体C4 0.455↑ g/L、类风湿因子RF 70.800↑ IU/ml、IgG 4.1200↓ g/L、IgM 0.292↓ g/L、IgE 1020.000↑ IU/ml、 α1酸性糖蛋白AAG 1.8800↑ g/L（6）其它检查：脑利钠肽BNP 124.3↑ pg/mL、血沉SR 56↑mm/h、T-SPOT TB阴性。
图1 2021-5-17患者肺部CT/纵隔窗影像
影像学检查：2021年5月17日肺部CT示：“ 1、双肺弥漫性云雾状磨玻璃影，右肺炎性渗出病灶，右肺上叶后段斑结灶，请结合临床治疗后复查；2、纵隔多发增大淋巴结，随访。3、胆囊结石” 。床边心电图示：“ 1.窦性心动过速 2.ST-T改变”。
初步诊断为“1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重可能、2.肺部感染、3.类风湿性关节炎、4.高血压、5.胆囊结石”。入院后完善血培养、骨髓活检等检查，邀风湿科、血液科、放射科会诊相关情况，因血浆D二聚体升高予以急查血管彩超示“下肢左侧腓静脉及双侧小腿肌间静脉血栓形成”，予以急查肺动脉造影CT检测（CTA）“未见肺栓塞”，予以迁入呼吸危重症监护室，予以低分子肝素抗凝，头孢哌酮/舒巴坦3g q8h（5.18⁓5.26）、美罗培南1g q12h（5.28⁓6.11）控制感染，“塞来昔布”止痛，因血清1,3-β-D-葡聚糖（G试验） 1085.4↑ng/mL，予以伏立康唑200mg q12h抗真菌治疗（5.19⁓5.27）。
图2 2021-5-21患者右上肺病灶CT引导下穿刺术
对患者右肺上叶后段斑结灶，于2021年5月21日完善CT引导下肺穿刺活检以明确占位病理性质。患者血清隐球菌荚膜抗原CrAg阳性（滴度1/640）、半乳甘露聚糖（GM试验）0.08 阴性，右上肺病灶直接涂片革兰染色查见酵母样孢子、培养生长新型隐球菌（MIC：伏立康唑0.06µg/mL、氟康唑1µg/mL（敏感）、伊曲康唑0.125µg/mL、两性霉素B ≤0.5µg/mL、氟胞嘧啶≤4µg/mL（敏感）），腰穿未见颅内感染、肺组织病理学检查考虑“肺真菌病”，予以氟康唑0.4g（5.27⁓6.4）控制隐球菌。
图5 2021-05-22右上肺病灶涂片（油镜Ⅹ1000）：革兰染色（左）、抗酸染色（右）
图7 2021-05-22右上肺病灶组织病理提示：部分区域间质组织增生，较多组织细胞、上皮样细胞及慢性炎细胞浸润，间质内并见多量真菌孢子，菌体周围有透亮的荚膜。
因患者G试验较高且进行性升高，且双肺广泛磨玻璃改变，考虑PCP可能，予复方磺胺甲噁唑片（SMZ）3片q6h（5.26⁓6.3）治疗，5月26日行电子支气管镜见肺部感染表现，联系检验科对肺泡灌洗液行六胺银染色涂片示“查见肺孢子菌样菌体”，同时送检全基因组测序mNGS回报亦证实PCP，后因肾功能不全暂时停用SMZ(6月4日血清生化：尿酸UA 205↓ umol/L、胱抑素C CysC 1.95↑ mg/L、肌酐CRE 134↑µmol/L、肾小球滤过率GFR 44.3↓ ml/min），改用卡泊芬净50mg qd控制孢子虫，氟康唑减量至0.2g（6.4⁓6.11）控制隐球菌，其后肾功能逐渐恢复，恢复氟康唑0.4g（6.12⁓） 控制隐球菌、SMZ减量为2片q6h，继续监测肾功能变化。
图8、5.26肺泡灌洗液检查：六胺银染色（上，油镜Ⅹ1000）、NGS测序结果（下）
病程中，患者因类风湿性关节炎予以甲泼尼龙片 8mg qd口服，辅以补钙、抗炎治疗，出院后风湿科门诊随访。病程中，患者左手背部皮疹，先后予以喜辽妥、硫酸镁、呋喃西林、百多邦外敷，皮疹红肿反复，后考虑丹毒不能除外，予以阿莫西林/克拉维酸钾1.2g q8h（6.15⁓）静脉滴注。住院期间核酸检测显示巨细胞病毒HCMV DNA(-)、EB病毒EBV DNA 1.47Ⅹ104IU/mL（CT29.05），予观察。
图3 2021-6-18患者肺部CT/纵隔窗影像
治疗后患者无咳嗽、咳痰等不适、气喘稍有好转，2021年6月18日患者家属要求出院，完善胸部CT示“右肺上叶团片灶较前稍增大、密度增高；新见双肺下叶索条灶；余双肺间质性改变伴散在炎性灶较前吸收”，嘱出院后继续口服SMZ及氟康唑，定期随访肝肾功能和胸部CT。
图4 2021-10-18随访患者肺部CT/纵隔窗影像
2021-10-18门诊随访呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及及干湿性啰音。胸部CT显示“右肺团片灶较前稍增大、密度增高；双肺散在炎性灶较前吸收”。
表1 患者病程中G试验、PCT等指标的动态变化
案例分析
临床案例分析
本例中，患者主诉“反复咳嗽、咳痰，气喘半年余，发热半天”，有50年吸烟史及COPD伴急性加重表现，收入呼吸危重症科。患者有类风湿性关节炎病史3年，长期服用甲氨蝶呤、甲泼尼龙和来氟米特，化疗药物和皮质类固醇激素可抑制机体的免疫功能，长期应用可能诱发感染或加重感染。该老年患者体质较弱，入院时白蛋白低、三系减少，炎症指标升高、CT影像示“双肺弥漫性云雾状磨玻璃影，右肺炎性渗出病灶，右肺上叶后段斑结灶”。针对右肺病灶进行CT引导下穿刺、组织培养及病理检查明确了肺新型隐球菌病的诊断，而患者G试验进行性升高、双肺广泛磨玻璃、间质性改变，与隐球菌感染不符、结合病史考虑到肺孢子菌感染的可能，通过肺泡灌洗液的特殊涂片检查及分子测序技术证实了PCP。
图6 2021-05-22右上肺病灶组织培养（巧克力平板，4天）
循证抗感染，最重要的环节是找到病原学证据，多学科协同发力能促进诊治的顺利进行。在本例的诊疗中，临床医生积极完善相关检验和检查，并请多学科会诊，保持与检验科密切沟通，及时有效应用抗感染措施，保证了患者的良好预后。此外，病程中的左手背部皮疹红肿不能除外新型隐球菌的播散形式。
检验案例分析
本例中，肺隐球菌病及PCP的临床表现均不具特征性。在感染性疾病的诊断中，病原侦测非常重要，这离不开高质量标本的积极送检，另外临床与实验室间保持积极的沟通能促进病原的检测。右肺团片灶与肺隐球菌病的实验室检测包括血清隐球菌荚膜抗原、病灶组织的涂片镜检、病理细胞学检验，血清隐球菌荚膜抗原（CrAg）具有较高的敏感性和特异性，检测快速、准确，CrAg采用血清检验、标本易于获取，治疗前的抗原滴度（1/640）与隐球菌的数量有关。对穿刺病灶组织的染色镜检很快回报临床明确了“隐球菌”。但是，患者的血清G试验阳性并进行性明显升高、双肺间质性改变不能用隐球菌感染来解释，临床医生第一时间考虑到肺孢子菌的可能，及时联系微生物组协助进行肺泡灌洗液的六胺银染色，检出典型的肺孢子菌形态，给予临床抗感染的有力证据。随后的二代测序结果印证了临床和检验的判断。综上所述，多学科间的沟通、协作很重要，被临床需要的微生物检验是幸福的，能帮助到临床和患者的微生物检验才是最有价值的。
知识拓展
1、肺隐球菌感染
隐球菌最先通过呼吸道入肺，隐匿发病，其后可由血行播散到脑和脑膜，某些局部感染可累及皮肤、骨骼、关节等。对于非HIV感染者，隐球菌病可能与患者的某些基础疾病有关，比如红斑狼疮、结节病、白血病、淋巴瘤、肾功能不全、器官移植和接受肿瘤坏死因子抑制剂等。
隐球菌感染的实验室检测包括显微镜检查、荚膜抗原检测、核酸检测和分离培养等。研究表明，隐球菌抗原金标检测卡（LFA法）具有更高的敏感性、更短的检测时间，标本可采用血清、易于获取，对肺隐球菌病的诊断价值较高。但某些因素也可能导致假阳性，如类风湿因子和其他因素如播散性毛孢子菌感染、犬咬二氧化碳嗜纤维菌脓毒症、恶性肿瘤、罗氏菌菌血症、肥皂及消毒剂等。隐球菌培养是诊断的金标准，但隐球菌生长缓慢，实验室应注意延长观察时间。
2、肺孢子菌感染
肺孢子菌属酵母样真菌，具有宿主专一性和特异性，一般不太可能寄生于免疫系统未受损宿主。感染、免疫抑制剂的应用、先天性缺陷或营养不良、医源性免疫受损均可导致肺孢子菌在肺泡中的定植、增殖。当免疫力低下患者出现发热、呼吸道症状或胸部X片浸润表现时应当考虑PCP可能性。但PCP的临床症状无特异性，随着分子技法的应用PCP病例逐步增多，但目前确诊仍依靠形态学鉴定。对非HIV患者，需要采集支气管肺泡灌洗液等来确保适当的诊断。六胺银法（GMS）染色是用于PCP的常见染色方法，也可使其他真菌染色。但是，肺孢子菌不会出芽、与众不同的黑色杯状的包囊形态，可与宿主细胞、其它真菌明显区分。1,3-β-D-葡聚糖是肺孢子菌的子囊细胞壁的一部分，在感染肺孢子菌时会大量产生，监测其水平可以帮助发现疑诊患者。高水平的G试验结果可以帮助辅诊PCP，但G试验水平的动态监测并不能追踪治疗效果。目前对PCP的治疗方法有限：轻度到中度感染的PCP患者应当用复方磺胺甲噁唑、甲氧苄啶-氨苄砜、喷他脒、阿托伐醌或克林霉素/伯安喹治疗。
案例总结
隐球菌和肺孢子菌均为IFI的常见病原菌。在非HIV人群，两者共感染的病例较为少见，偶见于类风湿关节炎患者。临床警觉性、影像学特征和多学科协作能更好的保证了患者的诊断和预后。
隐球菌感染的实验室检测包括显微镜检查、抗原检测、核酸检测和分离培养等。其中LFA及镜检的方法时效性较好、培养准确但耗时。肺隐球菌病隐匿发病，临床表现不特异，通常会被漏诊或者误诊，我们应加强关注。PCP在HIV患者的发病率较高，但目前在非HIV患者也有不少报道，主要见于因恶性肿瘤、移植或风湿病而导致医源性免疫功能低下的患者。PCP临床表现是非特异性的，包括低烧、干咳和进行性呼吸困难。PCP不能培养，目前主要通过显微镜检查形态学诊断，某些实验室采用经验证的分子检测方法来帮助诊断。对于PCP，(1,3)-β-D-葡聚糖是一项很好的辅助标志物，PCP时明显升高。最重要的是，临床要与微生物组积极沟通，以帮助及时检出。
感染诊治的循证有赖于病原学证据，多学科的协同、完善的检查能帮助临床和患者少走弯路。
专家点评
史永红 呼吸危重症科主任医师
本例患者既往有类风湿性关节炎病史，化疗药物及皮质类固醇激素的长期应用导致医源性免疫受损，为真菌感染的易感因素。肺隐球菌病应是先发感染，依据包括右肺团块、临床症状的隐匿性，但患者居住并生长于农村，流行病学史还有待追踪，是否有鸽子粪、桉树花等接触史。从诊断上来看，本例肺隐球菌病的诊断采用了LFA、穿刺组织涂片/培养/病理学检查，实锤了新型隐球菌的侵袭，从检测上LFA具有方便快速、准确高效、患者痛苦少的特点，具有实时检测的优势，能及早帮助诊断。
PCP起病隐匿，本例中临床的高度警觉性值得肯定，结合G试验水平较高且持续升高、双肺双肺广泛磨玻璃改变，很快就考虑到肺孢子菌可能，并积极联系临床微生物人员。实验室也比较给力，第一时间对肺泡灌洗液进行六胺银染色，马上就让另一个病原菌也原形毕露，值得点赞。最后本例中多学科联动、协同作战也为患者带来了最好的收益。对患者的仁心和用心，是我们医者仁术的体现。
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志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！
编辑：笪文武 审校：方 琪