【2022年感染性疾病案例展示入围稿件

作者:何怡蓓沈川 朱俐光

单位:成都市成华区妇幼保健院

前言

B群β溶血链球菌(GroupB streptococcus,GBS)又称无乳链球菌(streptococcusagalactiae),是一种可引起人和动物发生严重感染的病原菌。

据研究统计,约10%~30%的孕妇伴有GBS感染,约50%GBS定植的孕妇会将细菌传播给新生儿 [1]。我国于2021年制定《预防围产期B族链球菌病(中国)专家共识》,推荐对所有妊娠期35~37周的孕妇进行GBS筛查,但是未有相关文件推荐流产妇进行流产前GBS筛查。现将一例流产妇感染GBS的病例分享如下。

案例经过

32岁流产妇,既往月经规律,当地医院进行药物流产,药物流产后阴道流血不止21天,伴大量血凝块,转诊我院,门诊以“药物流产不全”收入妇科治疗。入院当日实验室检查结果如下:WBC:5.2×109/L,RBC:2.73×1012/L,Hgb:83g/L,PLT:240×109/L,凝血功能和输血全套未见明显异常。体格检查:T:36.3℃,P:86次/分,R:20次/分,贫血貌。B超检查:宫颈下段及宫颈管内占位。微生物实验室收到宫颈拭子标本1个,标本接种血琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基,置于5﹪CO2培养箱培养24小后,血琼脂培养接可见少量灰白色、湿润、中等大小、有小β溶血的可疑菌落生长,对该菌落进行革兰染色,为革兰阳性球菌,部分呈链状排列(图1)。该菌触酶阴性,经分纯后(图2),挑取单独菌落做CAMP试验(左侧为ATCC29213,右侧为ATCC25923),结果为阳性(图3),怀疑为无乳链球菌,及时与临床医师沟通。挑取单独分纯菌落,使用BDPhoenixTM链球菌鉴定卡鉴定,结果为无乳链球菌,同时使用BDPhoenixTM链球菌药敏卡,按照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的M100标准文件进行耐药分析,结果为:青霉素、万古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、美罗培南、头孢噻肟、头孢吡肟敏感,克林霉素、红霉素、四环素耐药。

图1

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图2

图3

案例分析

临床案例分析

该病人来院就诊时,感染指征不明确,自述有药物流产史,伴随21天的阴道流血,血常规结果显示白细胞正常,红细胞和血红蛋白降低,考虑为药物流产不全。妇女生产、流产、清宫等状态下,阴道或肠道内菌群微环境容易失调或局部免疫防御功能易发生异常,容易导致多种致病菌、条件致病菌定植,虽无明显感染征象,仍需警惕该特殊时期隐形感染可能,故我院常规给予微生物筛查,并着重对围产期间感染率极大条件致病菌GBS予以筛查。

为进一步明确病因,入院后进行宫颈拭子微生物检查,送检第二天,接到微生物室电话,怀疑是无乳链球菌的感染,临床治疗方案转为抗生素滴注,阴道流血情况得到改善。送检第三天,收到微生物培养和药敏结果,是无乳链球菌感染引起的流血不止,临床症状和检验结果相符合,依据药敏结果:青霉素、万古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、美罗培南、头孢噻肟、头孢吡肟敏感,克林霉素、红霉素、四环素耐药,合理选择抗生素治疗。

检验案例分析

GBS常见的检测方法有微生物培养法、荧光定量PCR、免疫层析法,微生物培养法是临床确诊GBS感染的金标准。根据本次微生物学检验结果,可明确该流产妇感染GBS,后给予抗生素治疗,纠正贫血,病情好转出院。本案例中,GBS本是定植在该患者生殖道中,后药物流产引起子宫出血,定植菌演变致病菌,及时予以治疗可避免严重感染的产生。

知识扩展

链球菌属细菌,广泛存在于水、空气、尘埃、健康人的鼻咽部、肠道及动物粪便等。多数是人和动物表皮、呼吸道等处的共生菌,但也有部分种类的链球菌属于致病菌,可引起严重的感染性疾病。临床上常见的链球菌有化脓性链球菌(S.pyogenes)、无乳链球菌(S.agalactiae)、咽峡炎链球菌(S.anginosus)、肺炎链球菌(S.pneumoniae)、草绿色链球菌(ViridansStreptococci)、猪链球菌(S.suis)和牛链球菌(S.bovis)等。

根据Lancefield抗原分类法,又可将链球菌分为A、B、C、D等20个不同的血清群,对人致病的绝大多数属于A群(化脓链球菌)和B群(无乳链球菌)。GBS存在于胃肠道和泌尿生殖道内,属于条件致病菌。当机体免疫能力低下的时候,无乳链球菌可引起皮肤感染、心内膜炎、产后感染、新生儿脓毒症和新生儿脑膜炎。尤其对晚期妊娠的女性,妊娠期GBS定植是一个不容忽视的问题,已有多个临床回顾性研究显示:孕妇消化道和泌尿生殖道GBS定植是新生儿感染GBS的主要危险因素之一,是导致孕产妇产褥期感染和新生儿感染或死亡的主要原因之一[2~4]。阴道分泌物标本分离出来B群链球菌时应预防用药,防止产后感染和新生儿感染。

本病例中,血平板上生长灰白色、表明光滑、半透明、有β溶血的菌落,涂片为革兰阳性球菌,链状排列。触酶阴性,进一步加做CAMP试验,结果为阳性,排除化脓性链球菌的可能。上机鉴定为无乳链球菌,符合之前所做的涂片和生化结果,使我们更加确信这就是无乳链球菌感染引起的“血流不止21天”。找到元凶,对症下药,病人在最短的时间内痊愈出院。一份准确又及时的微生物报告,不仅可以指导临床用药,还可以让病人少受痛苦,避免病情恶化。

案例总结

该病例中,检验科和临床的及时沟通,使病人免受一次清宫之苦。临床医师从最开始怀疑药物流产不全引起的流血不止到明确病因是细菌感染,原本计划做一次清宫手术,接到检验科的反馈后,更改治疗方案,使用抗生素治疗,病人病情得以缓解。从这个病例中,我们学到了微生物室与临床的沟通是必须的,是非常重要的一环,认真对待每一份标本,并把结果及时反馈给临床,可以使病人得到更加有效的治疗。对于临床而言,流产妇进行流产前GBS筛查同样重要,结果若为阳性,可以预防性使用抗生素,避免严重感染的产生。本病例对于指导临床和微生物实验室工作具有一定的意义。

专家点评

杨朝国教授 成都中医药大学医学技术学院 主任技师

GBS筛查一直是孕晚期检查不可缺少的一项,中国从2011年起,就制定相关指南建议孕35周~37周的孕妇进行GBS筛查,但是对于流产妇女而言,这方面的筛查并未引起足够的重视。在这个病例中,如果医院在流产前进行GBS筛查并预防性使用抗生素,就可以很大程度上缓解病情。本病例对于指导临床工作具有一定的参考价值。

参考文献

[1]中华医学会围产医学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组.预防围产期B族链球菌病(中国)专家共识[J].中华围产医学杂志,2021,24(08):561-566.

[2]罗勇,彭新平,龙运峰,等.孕晚期阴道定植B族链球菌的血清型和基因分型与新生儿感染的关系[J].中国妇幼健康研究,2022,33(03):95-99.

[3]宦宇,张宇雨,张春利,等.孕晚期B族链球菌定植的危险因素及与不良妊娠结局的关系[J].检验医学与临床,2022,19(02):179-181+185.

[4]郑小雪,彭燕霞,罗品红.孕晚期阴道定植B族链球菌与新生儿早发型感染的相关性分析[J].哈尔滨医药,2021,41(03):90-91.

志谢:感谢碧迪医疗器械(上海)有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持!

编辑:笪文武 审校:方 琪

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