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典型病例
现病史：患者男性，40岁，3月前无明显诱因出现心悸、气短不适，活动后加重，就诊于当地医院，诊断“心力衰竭 甲状腺功能亢进性心脏病”，给予相应治疗后症状好转 （具体诊治不详） 。患者院外规律服用药物治疗。3天前再次出现气短、活动后喘憋，夜间平卧入睡易憋醒，伴肢体乏力，心悸，腹胀，恶心无呕吐，无大汗、头晕、头痛，无发热、咳嗽、咳痰，无意识丧失等其他不适，就诊于我院，门诊以“心力衰竭 甲状腺功能亢进性心脏病”收入院。
既往史：“甲状腺功能亢进”病史2年。
查体：生命体征平稳，甲状腺查体未见明显异常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率150次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，肝区叩痛明显，肝脾肋下未及，双下肢明显水肿。
辅助检查：心电图：心房颤动；甲功七项促甲状腺素 0.00mIU/L↓，甲状腺球蛋白抗体 83.5IU/ml ↑ ，抗甲状腺过氧化物酶抗体 780.1IU/ml↑，游离T3 7.32pmol/L ↑ ，游离T4 46.93pmol/L ↑ ，总T4 200.35nmol/L ↑ ，促甲状腺素受体抗体 （TRAb）（+） 。
入院诊断：1.心力衰竭 心功能Ⅳ级（NYHA分级）2.甲状腺功能亢进性心脏病 3.甲状腺功能亢进症 4.心律失常 心房颤动。
一、什么是甲亢性心脏病？
甲亢性心脏病是指过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或者通过儿茶酚胺的间接影响而引起心律失常、心脏扩大以及心力衰竭。甲亢性心脏病是甲亢的一种严重并发症[1]。
二、得了甲亢就一定会得甲亢性心脏病吗？
不是。大约有5％～10％的甲亢患者有患甲亢性心脏病的可能[2]。本病主要见于病程较长且治疗不规律的老年甲亢患者，但在长期患严重甲亢的青年患者身上也可发生。但是由于甲亢时，人体产热过多、散热增强，心率加快，容易引起心脏不适，让甲亢患者误以为自己得了心脏病了，从而更加的恐慌着急，反而对心脏有不利影响。
三、甲亢性心脏病的发病机制是什么？
一般认为是由于高浓度的甲状腺激素致机体代谢亢进、心跳加快、循环加速，持续的血液动力学超负荷状态引起代偿性心脏肥大，最终导致心力衰竭。
四、甲亢性的临床表现是什么？
■1.一般表现
心悸是最常见的症状，其他症状包括运动耐力下降、劳力性呼吸困难和乏力。
■2. 心律失常
窦性心动过速最常见，几乎见于所有甲亢患者。心房颤动也是常见的心律失常，约15% 的甲亢患者可并发房颤[2]。
■3. 心脏扩大和心力衰竭
甲亢患者的心脏收缩和储备功能下降明显。长期的心脏前负荷和血容量增加会诱导心肌肥大，失代偿时出现心腔扩大。当伴有心房颤动或感染等其他诱因时容易发生心衰。
■4. 收缩期高血压
近1/3的甲亢患者伴有收缩期高血压，尤其见于老年患者。这主要归因于血容量增加和心脏每搏输出量增加，而舒张压由于外周阻力降低而下降，因此脉压增大。
五、甲亢性心脏病的诊断标准是什么？
① 甲亢诊断明确；
② 具备下列一项或多项心脏病症状：房性心律失常 （房性心动过速或房颤） 、心脏扩大、心力衰竭等；
③ 除外其他原因引起的心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺心病等；
④ 当甲亢得到控制以后，心脏病也随之改善或消失。
六、鉴别诊断有哪些？
由于老年甲亢性心脏病患者往往缺乏甲亢的典型症状及体征，而突出表现为心血管方面的症状，因此，临床上常常被误诊为冠心病、高心病。以下几点有助于两者的鉴别。
1. 高代谢症状：甲亢性心脏病患者除了心率快，往往还有明显的消瘦，而其他心脏病患者体重变化往往不明显。
2. 房颤心室率的快慢：甲亢性心脏病房颤的心室率甚快，往往大于130次/分，而冠心病房颤之心室率一般低于130次/分。
3. 对洋地黄类强心剂的反应性：甲亢性心脏病患者心力衰竭，对洋地黄类强心剂治疗效果差，且易引起洋地黄中毒，而冠心病引起的心衰使用洋地黄类药物治疗效果好。
4. 对扩冠药物的反应性：甲亢性心脏病者心绞痛乃因高代谢、心动过速、心肌负荷过重引起心肌相对缺氧所致，其症状轻重与甲亢严重程度有关，只要控制好甲亢，心绞痛可随之缓解，对扩冠药物效果差。而冠心病心绞痛与心脏供血不足有关，患者对扩冠药物效果好。
5. 合并高血压的特点：甲亢患者的高血压以收缩压高、舒张压不高、脉压差增大为特征，同时往往伴有心动过速。
七、甲亢性心脏病的治疗策略[3]
■1. 抗甲状腺药物治疗
给予足量抗甲状腺药物，首选药物为甲硫咪唑或者丙硫氧嘧啶。减少甲状腺激素合成及释放，使甲状腺功能恢复至正常。
■2.I131治疗
治疗：经药物治疗的甲状腺毒症控制后，尽快予以大剂量I 131 破坏甲状腺组织，同时给予β受体阻滞剂保护心脏。若经I 131 治疗后发生甲减，可行甲状腺激素替代治疗控制TSH在正常范围内。
■3. β受体阻滞剂
普萘洛尔可控制心动过速及心动过速导致的心力衰竭，还可以抑制T4向T3转化。
■4.处理甲亢合并心衰及房颤的治疗
与未合并的甲亢治疗方法相同，但纠正难度大，必须同时控制甲亢，抗心衰措施方能生效。若控制甲亢后心房颤动仍存在，可以实行电复律。
小结
一般说来，甲亢性心脏病患者在甲亢得到及时治愈后，心脏病会随之明显好转甚至痊愈。但如果诊治不及时，病程拖得较长，即便之后甲亢被控制或治愈，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，因此，防治甲亢性心脏病关键在于早期正确诊断、及早正规治疗。
参考文献：
[1] 葛均波，钟南山.人卫版内科学(第9版). 2018
[2] Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, et al. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition). Endocr J. 2016 Dec 30;63(12):1025-1064.
[3] Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018 Mar;7(2):55-66.
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本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨小熊 本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 责任编辑丨橘子
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