【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】
作者：张敏1 于锡沁1 孙燕2
单位：贵航贵阳医院：1.检验科，2.儿科
前言
一个偶然的机会，让我和裂隙淋巴不期而遇了！
案例经过
儿科孙主任来电，要求我立即对她们科病人郑某某的血涂片进行再次复片，孙主任强调：要我特别关注一下有无异型淋巴细胞，因为这个病人的血常规结果显示：白细胞总数、淋巴计数都很高，孙主任担心她的这个病人是传单，让我先看看有无异淋，如果有异淋，她好调整用药方向。
这个病人的血常规结果如下：
图1 郑某某血常规结果
白细胞总数：50.49，淋巴细胞计数：28.61，果然很高，我用低倍镜快速浏览了一下全片，有核细胞非常多，滴上香柏油用油镜仔细分片，100个有核细胞很快分完，全片分类下来，异型淋巴细胞只看到了一个，看来传单这个疾病是不用考虑了，但是，有一种特殊形态的细胞在我的视野中不断出现，难道是……，我们先来看如下的图：
图2、图3 郑某某血涂片结果
镜检可见（图中黄色箭头所指的细胞）：有裂缝的细胞，典型的有裂缝的细胞计数下来有5％左右，如果把不典型的这种细胞计数在内10％是随便有的，并且从核染色质的特点来看是淋巴细胞的可能性极大，那么也就是说，这个细胞有可能是裂隙核淋巴细胞了！为了确保无误，我将病人信息又核对了一遍，并且将两张血片中的另一张也快速分完，没有错，两张血片上都可以看到这种有裂缝的淋巴细胞！
于是又电话和孙主任进行了沟通及结合病人病历资料得知病人的主要病史如下：
患儿郑某某，男，年龄:4月22天，入院时间:2022年05月07日，出院时间:2022年05月24日，住院天数:17天。
诊疗经过:主要经历了三个阶段，第一阶段：患儿因“咳嗽1周,加重伴气促及呼吸困难1天”5月7日急诊收入我院儿科病房，经抢救后完善相关检查。
入院诊断:1、重症肺炎2、脓毒症3、I型呼吸衰竭4、心力衰竭。第二阶段：入院第三天5月9日血涂片检查发现裂隙淋巴细胞，提请临床追加百日咳杆菌核酸检查，5月12日外送百日咳杆菌核酸检查结果返回支持百日咳的诊断，于是调整用药方向。第三阶段：对症治疗患儿逐步康复及对症处理非感染性腹泻引起的尿布炎等疾病直至各项指标达到出院指针于5月24日康复出院。
图4 郑某某病历资料一
图5 郑某某病历资料二
图6 郑某某病历资料三
案例分析
检验案例分析
百日咳是由百日咳杆菌引起的急性上呼吸道感染性疾病，属于鲍特氏菌属，无鞭毛、芽孢的革兰阴性杆菌。传染源：主要是患者和携带者及隐性感染者，传播途径：飞沫传播,易感人群：免疫力低下者，尤其是儿童及新生儿。感染病程可达数周至3个月左右，因此称之为“百日咳”。临床表现为阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽逐渐加重，少见症状可闻及鸡鸣声（婴儿特征可不典型）。婴儿及重症者易并发肺炎及颅内出血、脑病及高白细胞血症等并发症[1]。
发病早期外周血白细胞计数即明显升高，痉挛咳期最为明显，达(20～50)×109／L，甚至70×109／L以上，本病例白细胞总数：50.49×109／L；以淋巴细胞为主，比例60％～90％，本病例56.70％，淋巴计数较高：28.61×109／L。由于百日咳毒素促使外周血储备池淋巴细胞释放到循环池而显著增加。此种淋巴细胞增多症在未免疫的儿童中更为常见，而在年长儿及接种过疫苗的百日咳患儿中相对少见，其外周血白细胞和淋巴细胞往往正常或很少升高[2]。有文献报道外周血涂片有时可见特异性的裂隙淋巴细胞，其诊断价值及意义尚不明确[3-4]。但在本病例中，患儿在4月12日刚接种过百白破的疫苗，这说明接种疫苗也不是万能的。接种证据如下：
图7 郑某某病历资料四
临床案例分析
从病历资料上大家可以看出，这个婴儿是我科作为抢救病人被收住院的，由于患儿以咳嗽发绀为主要表现，且双侧肺部有明显的炎性病变，重症肺炎诊断明确，同时由于白细胞过高，初始考虑细菌感染为主，同时并发心力衰竭，存在脏器功能损害，故此不能排除脓毒症。但是我们一直对患儿高淋巴细胞数疑云重重，不能完全解释细菌感染，难道患儿是EB病毒感染吗？还是说患儿是巨细胞病毒感染，还是说百日咳呢？或者该患儿是腺病毒感染导致的重症肺炎？
由于这些疑云，我们使用抗生素方面一直踌躇。我们希望做血涂片，看看是否能够发现异型淋巴细胞，以排除EB病毒感染，没想到在血涂片中发现了裂隙淋巴细胞，提醒了我们该患儿是否可能是百日咳鲍特杆菌感染，立即查百日咳核酸检测，确定阳性后，及时调整为大环内酯类药物使用，患儿症状在静脉输入阿奇霉素抗生素的第二天（住院第六天）即好转，热退，咳嗽频次明显减少，17天后治愈出院。
由此可见，细胞形态学检查在临床诊疗能起到引导作用，尤其是百日咳疾病，血涂片查出裂隙淋巴细胞真的非常重要，它不仅简便易行，报告时间短，可以最早期的提醒临床改变疾病诊断方向起到了抛砖引玉的作用，并为我们正确及时用药赢得了时间！
案例总结
做了加急标志的百日咳鲍特菌核酸检测3天后出了结果，24.92结果判断是阳性，支持了我复片时看到裂隙淋巴细胞时高度怀疑是百日咳的诊断。
图8 郑某某百日咳核酸检查结果
从这个案例来看，我们很想知道百日咳感染后如何快速确诊呢？国内儿科专家参考其他国家标准及全球百日咳计划(GPI)建议，结合我国实际情况，首先将儿童分为3个年龄段：0～3月龄、4月龄～9岁及≥10岁。每个年龄段有着与之相关的临床诊断标准和实验室确诊标准。换言之，各个年龄段的诊断标准各有千秋，不能一概而论。
但是，综合分析实验室确诊标准共同之处是：
PCR检出百日咳鲍特菌核酸,或者培养检出百日咳鲍特菌,或者发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。
诊断的金标准：咽拭子细菌培养。缺点：培养周期长且敏感性低。
百日咳鲍特菌核酸检测结果显示是阳性，支持百日咳的诊断，孙主任调整了用药方向，对症静脉输入阿奇霉素抗生素的药物，经过几天的连续治疗，病人的病情持续好转。
图9 郑某某病历资料五
从这个案例我们可以警醒：由于病人病情较重，并不是单一的疾病，咳嗽也不是专家们描述的百日咳的痉挛性咳嗽，容易模糊医生们对疾病方向的正确判断。上面的诊断标准不管是1还是2，都没有一张小小的血涂片给临床的提醒来得迅速，尽管不是诊断的金标准，但提醒临床往百日咳的方向考虑，精准助力临床诊断，让他们拓宽视野少走弯路，作为检验人我们又何乐而不为呢？
同时我们也要学会：
鉴别诊断：有裂缝的淋巴细胞不止是百日咳这个疾病，滤泡性淋巴瘤和慢淋的淋巴细胞也可以有类似的改变，但是这两种疾病结合病史很容易排除，并且它好发于老年人且有淋巴结的肿大，再者后两种疾病不会有上呼吸道的症状。
专家点评
曹政媛，主任技师，贵航贵阳医院
百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，实验室检查主要是病原学和血清学检测，对实验室检测能力要求较高，本案例通过外周血的细胞形态学检查，分类计数裂隙淋巴细胞，再结合临床症状，提示百日咳杆菌感染的可能，为临床医生对百日咳疾病的诊断提供了思路。所以检验人员要重视外周血细胞形态学检查，不断提高自身技术水平，为临床及时提供有意义的检验指标，对帮助临床诊断疾病有重要价值。
参考文献
[1]许美,邓继岿.儿童百日咳并发症的研究进展[J].国际儿科学杂志,2019, 46 (3):203-205.
[2]中华医学会儿科学分会感染学组.中国儿童百日咳诊断及治疗建议[J].中华儿科杂志,2017,55 (8):568-571.
[3]Pandey S, Cetin N. Peripheral smear clues for Bordetella pertussis.Blood，2013,122(25):4012. DOI: 10. 1182／blood-2013-05-502724．
[4]Funaki T, Miyairi I. Lymphocytosis in a baby with pertussis. LancetInfect Dis, 2015, 15(1): 130．DOI:10. 1016／S1473- 3099(14)70875_8．
志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！
编辑：笪文武 审校：方 琪