【2022年感染性疾病案例展示入围稿件

作者:陈倩倩1 戈红雨2 胡志东1

单位:天津医科大学总医院:1.检验科,2.感染科

前言

近年来,由于大量碳青霉烯类抗菌药物的使用,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)的检出率逐年增高,而耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiellapneumoniae,CRKP)是临床所分离CRE中最为常见的菌株。

CRKP感染已成为患者死亡的独立危险因素,临床上可供选择的敏感药物在逐渐减少,使得治疗CRKP感染的难度逐渐增大,导致病死率不断增高,合理规范用药对CRKP的治疗尤为重要。

案例经过

患者,男,77岁,因“发现皮肤黄染6周余,胰十二指肠切除术后3周,意识不清1周余”入院。

流行病学情况:患者老年男性,既往高血压20余年,最高160/90mmHg,因心动过缓行永久起搏器置入10年,慢性阻塞性肺疾病3年,前列腺癌1年余,脑梗死8月余,长期服用阿托伐他汀、氢氯吡格雷、血栓心脉宁治疗。

现病史概要:患者于入院前6周余无明显诱因发现尿色黄,皮肤黄染,就诊于外院,完善检查诊断为梗阻性黄疸,住院行PECT-CT,EPCR检查,诊断十二指肠肿物,于入院前3周行胰十二指肠切除术,术后有发热,先后予“比阿培南、亚胺培南、替加环素”治疗,体温控制不佳,躁动,病情危重入ICU治疗。后仍有发热,痰培养:铜绿假单胞菌,导管培养:白假丝酵母菌,引流液培养:阴沟肠杆菌,考虑腹腔感染,胰瘘。后病情加重昏迷收入我院。

初步诊断:1、呼吸衰竭2、急性肾衰竭3、心力衰竭4、十二指肠肿物术后腹腔感染、胰瘘5、肺部感染6、昏迷原因待查7、慢性阻塞性肺疾病8、高血压2级(极高危)

检查结果:白细胞计数2.98*10^9/L,血红蛋白69g/l,中性粒细胞百分比81.6%,结合家属提供外院结果,予以哌拉西林他唑巴坦联合替加环素与卡泊芬净抗感染治疗,根据病原学结果及时调整抗感染治疗方案;本院腹腔引流液细菌培养显示:铜绿假单胞菌、屎肠球菌,药敏敏感,可继续应用抗感染治疗;痰培养结果显示:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌(CRKP),实验室根据药敏结果,立即电话回报临床培养结果为CRKP,提醒临床根据药敏结果合理用药,经过沟通临床决定继续替加环素抗细菌,卡泊芬净抗真菌,停用他唑仙为头孢他啶抗感染治疗;再次痰培养:肺炎克雷伯菌(CRKP),铜绿假单胞菌,停用替加环素予左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染,体温控制尚可;几日后,白细胞计数21.71*10^9/L,血红蛋白80g/l,中性粒细胞百分比83.1%,送血培养,培养结果为革兰阴性杆菌,实验室实施三级回报制度,电联临床培养结果,经质谱仪鉴定为肺炎克雷伯菌,再次回报临床,药敏结果显示为CRKP,实验室发出最终报告;根据病原学回报结果,感染科、检验科会诊,停用左氧氟沙星及头孢他啶更换为头孢他啶阿维巴坦抗感染治疗,后白细胞计数下降,治疗有效。该病人行腹腔手术,术后发热,后导管腹腔引流,感染几率增大,其中感染菌种以肠杆菌、肠球菌混合感染为主。

案例分析

1.临床案例分析

如何治疗CRKP引起的相关感染?

目前对于临床CRKP感染的治疗仍没有明确的方案,CRKP敏感的药物仅有氨基糖苷类(尤其是庆大霉素)、氨曲南、多黏菌素B、磷霉素及替加环素[1]。因多数肠杆菌科细菌具有广谱抗菌活性,相对于联合用药来说,单用替加环素进行治疗的效果并不理想。替加环素的二联、三联(包括与美罗培南的联合)用药治疗CRKP感染的病死率明显低于单药治疗[2],且多黏菌素、替加环素和美罗培南的三联用药可以降低CRKP败血症感染患者的30d致死率。2015年2月,美国FAD批准新型酶抑制剂复合头孢他啶/阿维巴坦(CAZ/AVI)上市,CAZ/AVI是β-内酰胺酶抑制剂阿维巴坦和第三代头孢菌素相结合的抗生素,AVI是目前新的β-内酰胺酶抑制剂其抑酶谱较广,可抑制ESBLs及AmpC酶、KPC酶和部分D类β-内酰胺酶,当联合使用AVI与头孢类或碳青霉烯类抗生素,抗菌效果更显著。

2.检验案例分析

如何快速检测碳青霉烯酶

近年来,碳青霉烯酶快速检测手段不断出现,缩短了碳青霉烯酶检测的时间,有利于临床医师快速、合理、准确地使用抗菌药物。CarbaNP实验是2012年首次报道用于快速检测碳青霉烯酶的实验,2015年被CLSI引用。CIM是2015年建立的用于碳青霉烯酶快速检测的方法;2017年CLSIM100S-27th采用mCIM,然而mCIM只能检测出待测菌株中是否含有碳青霉烯酶,不能区分其产丝氨酸酶还是金属酶。于是2018年CLSIM100S -28th又增补eCIM来确定其产酶类型。

此外,还可以采用分子生物学方法检测碳青霉烯酶基因,常见的有普通PCR,多重PCR。目前,MOLDI-TOFMS通过测定蛋白峰谱来检测基因型。

知识拓展

CRKP,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,革兰阴性菌,单独,成双或短链状排列,无芽胞,无鞭毛。耐药机制复杂,主要包括产碳青霉烯酶、高产AmpC酶或ESBLs、外膜蛋白的缺失,高表达的主动外排泵系统,可侵入血液系统、泌尿系统等引起菌血症、败血症、尿路感染、化脓性肝脓肿及脑膜炎等疾病。近年来,CRKP耐药率不断上升,给临床用药带来严峻挑战。

案例总结

本例病例为老年男性,胰十二指肠术后,腹引液、痰培养诊断腹腔感染,肺部感染;CRKP虽诊断明确,但用药复杂,难以消除;可根据药敏结果采用联合用药,根据MIC值精准用药,避免耐药菌的产生。要不断加强细菌感染性疾病的耐药性监测,不断地深入研究其耐药机制,为研发新的抗菌药物及合理的治疗方案提供可靠的依据,从而降低临床治疗风险,使患者有药可医。

专家点评

李静,主任技师,天津医科大学总医院

通过对CRKP的感染现状、院内感染因素、菌株耐药性及现阶段对其治疗的研究发现,控制耐药菌株是要从多方面去寻找解决的办法,临床医生应该在治疗过程中对于选用抗生素应慎重,不要滥用,只有这样当患者真正需要治疗时才不会因为缺乏有效药物而错过最佳治疗时期,甚至失去生命,最重要是医生应积极治疗患者原发疾病,尽量减少一些侵袭性操作且注意操作过程尽量避免感染。

参考文献

[1]ShieldsRK, Clancy C J, Press E G, etal.Aminoglycosides for treatment of bacteremia due tocarbapenem-resistant, Klebsiellapneumoniae[J].AntimicrobAgents Chemother,2016: AAC. 02638-15.

[2]ZarkotouO, Pournaras S, Tselioti P, etal.Predictors of mortality in patients with bloodstream infectionscaused by KPC-producing Klebsiellapneumoniaeand impact of appropriate antimicrobial treatment[J]. ClinMicrobiol Infect,2011, 17(12): 1798-1803

志谢:感谢碧迪医疗器械(上海)有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持!

编辑:笪文武 审校:方 琪

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