作者 | 朱倩
单位 | 常州市武进人民医院检验科
01
前 言
临床工作中许多血液系统疾病最早发现来源于普通的临床症状，譬如发热，乏力，头晕等等，患者就诊后进行更深入检查时，医生才会从各项检查指标中发现问题，进行进一步病因确诊，最终对症治疗。虽然有时症状相同，但是最终诊断却大相径庭，治疗方案也随之变化。所以对于检验科而言，为临床提供最好的提示信息显得尤为重要的，不仅节省时间，还让医生少走很多弯路。
02
案例经过
早晨上班，我照样进行病区血常规的检查，同一病区的两份血常规结果引起了我的注意，同样是神经内科诊治的患者，一男一女，临床诊断都写的是头晕，并伴随红细胞、血红蛋白下降，在常规镜检时，我还发现两名患者的红细胞都有缗钱样排列。
03
案例分析
看到这种情况，我产生了极大的兴趣，这时生化免疫等其他项目的结果还没有出来，查看患者病历发现：男性患者，入院前三天行走后出现头晕症状，行走欠稳，有恶心，无呕吐，无耳鸣无听力下降，无头痛，无意识障碍，且头晕与体位改变无关，伴有大汗淋漓，休息后有好转。
头颅CT显示有双侧基底节区腔梗。女性患者，入院一周前无明显诱因下出现头晕，行走不稳，同样有恶心，无呕吐，无耳鸣无听力下降，无头痛，无意识障碍，且头晕与体位改变无关。头颅CT显示有双侧基底节区急半卵圆区腔隙性脑梗死。看到这里，可能大多数医生会觉得，这就是一个后循环缺血引起的神经系统疾病，但是为什么两者都有严重的红细胞缗钱样排列？
伴随着常规生化报告结果陆续发出答案似乎并不这么简单：
从两位患者的生化报告我们看出，同样是总蛋白增多，球蛋白增多，白球比倒置。鉴于球蛋白升高很严重，我立即建议神经内科管床医生为两位患者加做血清免疫球蛋白定量，血（尿）免疫球蛋白轻链及尿微量蛋白等相关检测。
免疫相关报告结果：
从免疫报告中我发现两位患者的结果出现了差异。男性患者IgM大幅度升高，血轻链κ链比值增高，尿β2微球蛋白升高。女性患者IgG大幅度升高，血轻链λ链比值增高，尿微量白蛋白及转铁蛋白升高。
针对这样的结果，两种血液病的名字浮现在我的脑海中，一个可能是巨球蛋白血症，一个可能是多发性骨髓瘤。然后电话神经内科建议请血液科为两位患者进行会诊，同时向血液科医生说明相关情况，提示临床医生及时做外周血形态分析，骨髓形态分析，免疫分型及相关基因检测。
两份外周血及骨髓报告结果如下：
从两位患者的报告中我们可以发现，外周血比例形态大致正常，却都出现了严重的成熟红细胞缗钱样排列。但是骨髓差异非常之大，男性患者骨髓中淋巴比例明显升高，且易见浆样淋巴细胞，从骨髓形态上来看，男性患者属于巨球蛋白血症可能性极大。而女性患者骨髓由于稀释，但仍出现少量原幼浆细胞，从骨髓形态上来看，女性患者属于多发性骨髓瘤可能性极大。
流式细胞分析及分子生物学等检验结果报告如下：
男性患者单克隆B淋巴细胞比值升高，MYD88基因阳性。女性患者为外周血免疫固定电泳可见单克隆成分。再次与临床沟通后被告知由于女性患者年纪过大，家属不愿意再做其他相关检查，骨髓稀释也没有进行抽取复查。但是现有的所有检查结果还是能证实我的看法：一个是华氏巨球蛋白血症，一个是多发性骨髓瘤。至此，两位患者的病情诊断明确。
04
总 结
从这两位患者的情况我们可以了解到，同样是头晕，同样是贫血，红细胞缗钱样排列，血清球蛋白升高，但是由于后续检查结果的不相同，最终产生的临床诊断大不相同。
男性患者所得疾病为华氏巨球蛋白血症（WM），是一种生长缓慢的血液肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤，常被称为淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL），临床上常有淋巴结及脾脏肿大。异常细胞产生并释放大量免疫球蛋白M（IgM）进入血液，IgM是分子量、体积最大的抗体，大量这种体积庞大的抗体会导致血液变得异常粘稠，称为高粘血症。这些异常增多的IgM也可以引起出血、视力下降、神经系统和心血管等多系统异常。有研究者报道MYD88L265P突变在WM中的发生率高达90％以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，因此MYD88L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志。
女性患者是多发性骨髓瘤(MM)，是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，疾病特征是骨髓中的浆细胞像肿瘤细胞一样无限制地增生，并且大部分病例伴有单克隆免疫球蛋白分泌，最终导致器官或组织损伤。多发性骨髓瘤起病缓慢，早期无明显症状，容易被误诊漏诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。在患者的蛋白电泳或M蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。
正确的鉴别巨球蛋白血症与多发性骨髓瘤，可以从以下几个方面进行综合判断：
第一，从临床表现来看，巨球蛋白血症患者，大多是淋巴结肿大等表现，而多发性骨髓瘤大多最早期的表现是骨痛，或者病理性的骨折。
第二，从细胞形态来看，巨球蛋白血症是浆样淋巴细胞形态，是淋巴细胞。而多发性骨髓瘤能看到患者的原幼浆细胞形态，是浆细胞。
第三，从流式免疫分型来看，检测这两种疾病的细胞表面抗原表达，两种疾病的抗原表达是不相同的。
第四，从分子生物学来看，巨球蛋白血症常见MYD88L265P突变，而多发性骨髓瘤没有。
综上所述，遇到任何病例，不管患者临床症状还是某些检验结果比较相似，我们也应该建议并提示临床做好相关检查，并且要从不同方面进行具体分析，不能因为相似而忽略进一步检查，从而导致最终诊断报告的不准确。
05
专家点评
常州市武进人民医院检验科 恽志华 主任技师
本病例通过观察血常规红细胞缗钱状排列而跟踪其他检验结果，及时为临床提供引导性检查并最终确诊病例。检验形态学检查是一门技术性较强的工作，近年来得到了极大发展，为临床诊断和治疗提供了很大帮助。同样是贫血，相近的临床症状，如何通过检验结果的蛛丝马迹为临床诊断和治疗提供帮助，同时提高自身业务技术水平，是我们每一个检验人需要思考的问题，检验行业发展到现在，社会和临床总是认为检验就是一个操作工，如何通过我们自身技术的提高，经常想着为患者服务，为临床服务，多站在临床的角度考虑检验的发展，也许可以为检验的发展提供方向性的选择，临床MDT也会离不开检验科的参与。
参考文献
[1]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组，中国抗淋巴瘤联盟.淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(2016年版）.中华血液学杂志[J]，2016，37(9)：729-234.
[2]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订).中华内科杂志[J]，2022，61(5): 480-487.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼