作者 | 马庆峰

单位 | 肥城市人民医院

前 言

原发性骨髓纤维化(PMF)是一种克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN)。疾病的进展呈阶段性,从起初的骨髓过度增生、没有或仅有少量网状纤维的纤维化前期,进展为骨髓网状纤维或胶原纤维显著增生的纤维化期,常伴骨硬化。PMF纤维化期的特征是外周血涂片出现幼稚粒、红细胞及泪滴形红细胞,并有肝、脾肿大。

案例经过

案例一

患者老年女性,因白细胞及血小板增多3年就诊。血常规示白细胞、血小板增多。

打开网易新闻 查看更多图片

镜检可见血小板明显增多,可见少量泪滴红细胞。

打开网易新闻 查看更多图片

血沉正常。

血凝基本正常。

肝功能正常。

送检骨髓,三系增生活跃,可见血小板增多,考虑为骨髓增殖性肿瘤。

打开网易新闻 查看更多图片

流式细胞学未检测到免疫表型异常。

JAK2基因V617突变阳性。

打开网易新闻 查看更多图片

JAK2基因外显子12突变阴性。

BCR-ABL1(P210)融合基因阴性。

MPL基因突变阴性。

CALR基因突变阴性。

核型分析正常。

活检可见增生明显活跃,造血容量70%;巨核细胞数量增多,易见簇状分布,胞核深染,形态不规则;骨髓间质可见广泛网状纤维增生(2级),可见小灶胶原纤维化。考虑原发性骨髓纤维化(纤维化2级)。

治疗4个月复查血常规结果。

案例二

患者老年男性,因双下肢疼痛半年余就诊,血常规示轻度贫血。

镜检可见幼稚粒细胞、有核红细胞,成熟红细胞大小不一,可见泪滴红细胞。

血沉增快。

血凝示纤维蛋白原增高。

肝功能、肾功能正常。

铁蛋白增高。

叶酸、维生素B12正常。

免疫球蛋白正常。

血清免疫固定电泳未发现异常单克隆条带。

血清蛋白电泳图谱未发现M蛋白。

血清轻链定量正常。

尿蛋白电泳图谱未发现M蛋白。尿本周蛋白电泳未出现异常单克隆条带,尿本周蛋白阴性。

送检骨髓,增生减低,三系比例正常。

铁染色正常。

流式细胞学未检测到免疫表型改变。

JAK2基因V617突变阳性。

JAK2基因外显子12突变阴性。

MPL基因突变阴性。

CALR基因突变阴性。

核型分析可见3个核型Y染色体丢失。

活检可见部分巨核细胞呈不规则折叠形,骨髓间质可见网状纤维增生(2级),可见小灶胶原纤维增生。

案例分析

案例一,患者老年女性,白细胞及血小板增多,JAK2V617F基因突变阳性,BCR-ABL1融合基因阴性,骨髓形态不除外骨髓增殖性肿瘤,活检考虑原发性骨髓纤维化。鉴别诊断:

1.原发性血小板增多症。为造血干细胞克隆性疾病,外周血血小板计数明显增高而功能异常。骨髓中巨核细胞增殖旺盛。50%-70%病人有JAK2V617F基因突变。

2.慢性粒细胞白血病。是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤,主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多。在受累的细胞系中,可找到Ph染色体和融合基因。病程发展缓慢,脾脏多肿大。

3.骨髓纤维化(PMF)。是一种造血干细胞克隆性增殖所致的MPN。表现为不同程度的血细胞减少或增多。髓外造血常导致肝脾大。

案例二,患者老年男性,下肢疼痛就诊。腰椎MR示:胸腰骶椎椎体及附件异常信号,建议进一步检查除外1.血液系统疾病2.转移瘤。胸部及全腹加强CT未见明显转移病灶,应排除血液系统疾病。血清免疫固定电泳各泳道未发现异常单克隆条带,尿本周蛋白阴性。

行骨髓穿刺,骨髓液抽取困难,多次更换穿刺部位,骨髓液流出不畅,效果差。取骨髓活检,骨皮质较硬,进入皮质后,髓质质硬,不好取材。骨髓形态三系比例正常,外周血可见幼稚粒细胞、有核红细胞、泪滴形红细胞。JAK2V617F基因突变阳性,活检示间质纤维化。综合考虑骨髓纤维化不排除。

案例总结

骨髓纤维化(MF)是造血组织被纤维组织替代而影响造血功能的病理状态。按病因分为原发性骨髓纤维化(PMF)和继发性骨髓纤维化。PMF的诊断有赖于骨髓活检,PMF的巨核细胞比其他MPN更加不典型。巨核细胞常成簇分布,多数胞体增大,也可见到小巨核细胞。核质比例失调,胞核体积的增大超过胞质,细胞核低分叶呈云朵状或气球形。PMF的外周血典型形态是出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞及红细胞异型和大小不均(特别是泪滴形红细胞)。

【参考文献】

[1]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京:人民卫生出版社,2018

[2]临床检验诊断学图谱/王建中主编.北京:人民卫生出版社,2012

[3]慢性髓系肿瘤诊断学/卢兴国主编.北京:人民卫生出版社,2013

[4]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京:人民卫生出版社,2011

说明:本文为原创投稿,不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期视频推荐

编辑:徐少卿 审校:陈雪礼