主编：于康
中国医学科学院北京协和医院
临床营养科主任，健康医学系主任
北京市临床营养治疗质控与改进中心主任
国家卫生健康委营养标准委员会委员
中国医师协会营养医师专委会主任员
中国营养学会常务理事，兼肿瘤营养管理分会主任委员
中华医学会肠外肠内营养学分会 NUSOC协作组常务副组长等
文章摘自《中国肿瘤患者膳食营养建议》，人民卫生出版社
已授权《中国临床营养网》发布
胃癌（gastric carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。我国是名符其实的胃癌大国：在全球，每年新发的胃癌病例约120万，我国占到了其中的40%；在我国，胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。而且，我国胃癌患者中只有1/5 尚属早期，大多数患者发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来，随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例才逐年增高。
所有的肿瘤都会在不同程度上影响营养素的摄入和利用，从而造成患者营养不良，但不同类型肿瘤营养不良的发生率也不同。大致说来，消化系统肿瘤的营养风险高于非消化系统肿瘤，而上消化道（从口腔到十二指肠，包括口腔、咽、食管、胃、肝、胰等）肿瘤又高于下消化道（十二指肠以下，包括空肠、回肠、结肠、直肠等）肿瘤。这样粗粗一看就可以知道，胃癌患者的营养不良发生率肯定低不了。
胃癌患者发生营养不良的原因比较复杂，与肿瘤本身的特点及抗肿瘤治疗对机体的影响都有关。恶性肿瘤导致的进食调节中枢功能障碍，手术、放化疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛、恶心、呕吐和焦虑、抑郁等负向情绪，都可能引起厌食和早饱，进而影响营养物质的摄入。同时，肿瘤患者碳水化合物代谢异常、蛋白质转化率增加、脂肪分解增加、脂肪储存减少、肌肉及内脏蛋白消耗、瘦体重减少、水电解质紊乱、能量消耗改变等，都会诱发和加重营养不良。
归纳起来，胃癌患者营养不良的原因主要可分为五类。
一是 疾病本身导致的厌食和抑郁相关性厌食使食物摄入减少。在所有肿瘤中，就数胃癌最容易引起厌食和早饱感（即患者仅吃入少于正常进食量的食物就产生饱胀的感觉）。 二是 机械性梗阻造成食物摄入困难。比如胃的“入口”贲门发生肿物将影响进食，而胃的“出口”幽门发生肿物将影响食物排空。 三是 化疗药物毒性引起的消化和吸收障碍。胃癌化疗的常用化疗药顺铂、氟尿嘧啶（FU）、多西他赛、表柔比星等均会导致恶心、呕吐和腹泻的不良反应。上吐叠加下泻，患者的消化、吸收必然受到影响。 四是 患者机体分解代谢增加。比如胃癌患者接受放化疗时，体内中性粒细胞将会下降，使得患者免疫功能受损，极易出现全身及局部感染，造成机体分解代谢增加。 五是 胃部手术特有的影响。在胃肠道各段的手术中，要数胃切除术后的并发症最多，对营养与代谢的影响最大，持续时间也最长。临床上，营养不良是胃癌患者的常见问题，而15% 的胃癌患者在诊断初期就有体重减轻等营养不良的表现。
与所有营养不良一样，胃癌相关的营养不良所带来的负面影响也体现在机体及功能两个层面。
它削弱了放化疗的疗效，增加了药物不良反应的风险，升高了术后并发症和院内感染的机会以及各种并发症的发生率和病死率， 降低了骨骼肌的重量和功能以及患者的生活质量，也增加了住院时间和相应的医疗费用。
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营养不良还限制了胃癌患者治疗方案的选择，比如有些强度较大的化疗方案，肿瘤控制率较高，但对患者的身体素质要求也更为严苛。由于营养不良的患者“扛不住”这些高强度的化疗方案，往往最终只能退而求其次，选择不良反应较小、但有效率也较低的方案。
总之，营养不良与预后不良密切相关。对于胃癌患者，无论接受手术切除，还是姑息保守治疗，充足的营养都是必不可少的。患者朋友们在整个治疗康复过程中也要随时保持警惕，提防营养风险。
◆ 评效不忘评营养，营养筛查贯全程
对于胃癌患者来说， 营养治疗也是综合治疗的重要组成部分。 很多患者朋友有所不知的是，所有肿瘤患者都应该在入院后常规性地进行营养评估，医生将判断患者是否存在营养不良，存在什么程度的营养不良，并据此制定营养干预方案。在理想模式下，应该将营养治疗纳入多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team， MDT）的讨论和整体治疗方案的制订中。
为了客观评价营养治疗的疗效，还需要在整个治疗过程中反复进行再评价，以便及时调整治疗方案。基本上， 每次患者回医院“拍片子”评价治疗效果时，都应该同步进行营养风险筛查和综合营养评定，以全面评估抗肿瘤治疗的收益。
◆ 能量与营养，总量和比例都重要
胃癌患者的能量摄入应该尽量接近实际消耗，保持能量平衡， 既避免能量不足，也不要过度喂养。
有的患者朋友会说：吃多不行，吃少也不行，这也太难把握了吧。其实，有一种“间接测热法”，可以对患者静息状态下的能量消耗进行测定，患者及家属可以向所在医院的医生了解。
如果无法测定能量消耗值，也可以采用体重公式进行估算，按照25～30 kcal/（kg·d）来计算每日能量摄入的目标需要量，同时根据患者的年龄、活动量、应激水平、肝肾功能等情况进行校正和调整。理想的实际补充量应该达到目标需要量的80%左右。
在营养物质的供能比例上，健康人群和非恶性肿瘤患者都是碳水化合物50%～55%，脂肪25%～30%，蛋白质15%，而恶性肿瘤患者则应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。同时，按照需要量的100%补充矿物质及维生素，并根据实际情况调整其中部分微量营养素的用量。
值得强调的是，充足的蛋白质供应对胃癌患者十分重要，可以明显降低危重患者的死亡风险。 欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）推荐对恶性肿瘤患者按照1.0～2.0g/（kg·d）的标准补充蛋白质，其中胃癌手术患者围手术期推荐按照1.2～ 1.5g（/ kg·d）计算蛋白质需要量。接受大型手术的患者或处于重度应激反应的患者对蛋白质的需求量更高，在围手术期应该按照1.5 ～ 2.0g（/ kg·d）补充蛋白质，并根据患者的实际情况适当调整。
（图片来源：微信公众平台公共图片库）
◆ 营养支持并非“越多越好”
营养支持虽然不可或缺，却也不是“补得越多越快越好”。
对于刚刚做完手术的患者，手术创伤、炎症等刺激会使其处于应激状态，而相对低热量的能量供给有利于降低感染相关并发症的发生。此时，可以按15～25kcal/（kg·d）来计算患者每天需要的能量。
对于长期营养不良的患者，给予营养支持时，有可能打破患者机体在饥饿状态下形成的脆弱的代谢平衡，使患者发生严重水电解质紊乱、葡萄糖耐受性下降、维生素贮备耗竭等，严重的甚至可以导致死亡。这种情况在临床上称为“再喂养综合征”。大家知道， 在地震等自然灾害中被困多日、缺吃少喝的人被解救出来后，不能一下子进食大量富含碳水化合物的食物，原因就在于此。所以，长期营养不良的患者在进行营养治疗时，一定要注意循序渐进，同时监测电解质及血糖水平。
◆ 肠内营养优先，口服补充最佳
和其他癌种一样， 胃癌患者的营养支持途径同样包括肠内营养（口服、管饲）和肠外营养（静脉）。
在任何情况下，只要肠内途径可用，不存在禁忌证，都应该优先使用肠内营养。 接受手术的胃癌患者应在术后尽早（24 小时内） 开始肠内营养，并尽快恢复经口进食，也就是我们常说的“自己吃饭”。对于能够经口进食的患者，口服营养补充（ONS）符合人体正常的生理特性，是最优的选择。胃癌患者无论接受手术还是放化疗，乃至居家康复期间，营养治疗都应该首选口服营养补充，必要时辅以静脉输注的肠外营养，以补充口服（日常饮食+ONS）摄入不足的部分。
对于不能很快进行口服营养支持的患者，则应该采用管饲给予肠内营养。胃癌患者推荐的管饲为鼻空肠管路径，也就是从鼻孔下管，末端开口于空肠。这样绕开胃部，给胃一个休息恢复的时间。
◆ 营养治疗常评价，三类指标要兼顾
营养干预的疗效评价指标分为三类：
一是 快速变化的指标，主要是实验室参数，如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测1 ～ 2 次。
二是 中速变化的指标，主要是人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）、PET-CT 代谢活性等，每4 ～ 12 周评估一次。
三是 慢速变化的指标，主要指患者的生存时间，每年评估一次。对营养干预疗效的评价应贯穿胃癌患者治疗康复的全程，以及时发现患者的营养风险并作出应对。
《中国临床营养网》编辑部
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