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胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发生率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第3。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。胃癌的发生发展严重威胁人们的生命健康。
2015年《胃癌患者营养治疗指南》指出，胃癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤。胃癌患者的营养治疗是综合治疗的一部分，应从疾病确诊开始，贯穿抗肿瘤治疗的全过程。
本文我们从胃癌危险因素、营养不良原因及机制、营养风险筛查和营养评估、营养不良临床诊断标准以及营养治疗等多个方面进行阐述，供大家参考。
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胃癌发生的5类危险因素
胃癌的发生是多因素参与、多步骤演变的复杂过程，是遗传和环境等因素相互作用的综合结果。胃癌发生的危险因素包括幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、吸烟、重度饮酒以及一级亲属胃癌家族史等。
幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要危险因素，其在胃部的长期存在会引起慢性胃炎，并在胃黏膜萎缩和肠化生的发生发展中起重要作用。
不良饮食习惯也是胃癌发生的重要因素之一，具体包括经常摄入腌熏煎烤炸食品等。
吸烟可增加胃癌的发生风险，且吸烟量越大、吸烟年限越长，胃癌发生风险越高。
重度饮酒会增加胃癌的发生风险。
一级亲属患有胃癌者，其胃癌发生风险显著增加（OR=2.85，95% CI：1.83~4.46）。
胃癌患者营养不良原因及机制
胃癌患者发生营养不良的原因及机制复杂，与肿瘤本身的特点及抗肿瘤治疗对机体的影响有关。
恶性肿瘤导致进食调节中枢功能障碍，手术、放化疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛、恶心呕吐、焦虑抑郁等，都会引起厌食和早饱，影响营养物质的摄入。
同时，肿瘤患者的营养物质代谢特点不同于非肿瘤患者，碳水化合物代谢异常、蛋白质转化率增加、脂肪分解增加、脂肪储存减少、肌肉及内脏蛋白消耗、瘦体重减少、水电解质平衡紊乱、能量消耗改变等，均会诱发和加重营养不良。
此外，胃癌患者还可能面临消化道梗阻、胃排空延迟、胃切除及消化道重建导致的消化吸收障碍等局部因素，导致营养摄入进一步减少。
胃癌患者营养风险筛查和营养评估
胃癌患者明确诊断后，须尽早进行营养风险筛查。推荐采用营养风险筛查量表2002（NRS-2002）作为营养风险筛查工具进行评分。NRS-2002评分＜3分者无营养风险；而NRS-2002评分≥3分者具有营养风险，应进行营养评估。
相关的营养评估指标包括体重丢失量、体重指数（BMI）、去脂肪体重指数（FFMI）、血生化指标（如白蛋白）等，有条件时可采用患者主观整体评估量表（PG-SGA）进行营养评估。
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胃癌患者营养不良的临床诊断标准
胃癌患者营养不良的临床诊断，建议参考全球（营养）领导倡议组织发起的营养不良评定（诊断）标准共识（GLIM）。
GLIM共识指出，通过有效筛查工具（如NRS-2002）明确患者存在营养风险的基础上，须至少符合1项表现型指标和1项病因型指标，即可诊断营养不良。
表现型指标包括：（1）（亚洲地区）BMI＜18.5（＜70岁）或BMI＜20（＞70岁）。（2）无意识的体重减轻：6个月内体重下降＞5%，或6个月以上体重下降＞10%。（3）通过有效的人体成分检测技术确定的肌肉量降低（去脂肪体重指数、握力等）。
病因型指标包括：（1）能量摄入量降低≤50%（＞1周），或任何比例的能量摄入降低（＞2周），或导致患者吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状。（2）急性疾病、损伤，或慢性疾病相关的炎症。
胃癌患者的营养治疗
对胃癌营养不良患者进行营养干预时，应遵循5阶梯治疗模式：
第1阶梯，饮食＋营养教育；
第2阶梯，饮食＋口服营养补充剂；
第3阶梯，完全肠内营养（口服和/或管饲）；
第4阶梯，部分肠内营养＋部分肠外营养；
第5阶梯，完全肠外营养。
首选营养教育，次选肠内、肠外营养；首选肠内营养，后选肠外营养；首选口服，后选管饲。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充剂、完全肠内营养、部分肠外营养、完全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3天~5天时，应选择上一阶梯。
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胃癌患者进行营养风险筛查和评估后，若术前营养状况良好，则不需要进行营养治疗；若患者为中重度营养不良且须接受大手术，则推荐在术前进行7天至14天的营养治疗，有利于降低术后并发症发生率及病死率。
胃癌患者围手术期营养治疗首选口服营养补充剂或肠内营养治疗，若肠内营养治疗无法进行或其无法提供充足的能量和蛋白质时，应补充或选择肠外营养治疗。此外，应保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可适当提高能量密度；注意补充生理需要量的维生素及微量元素，如铁、维生素B12、维生素D等。
胃癌患者术后早期（24 h~48 h）恢复经口进食、口服营养补充剂或肠内营养治疗。
胃癌患者接受放化疗期间，建议根据需要进行合理的营养治疗。吞咽及胃肠道功能正常者建议选择口服营养补充剂。进食障碍但胃肠道功能正常或可耐受者可选择管饲。肠道功能障碍、肠内营养无法施行或无法满足能量与蛋白质目标需要量时，应选择补充性肠外营养或完全肠外营养。
参考资料
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