11月13日，《中国高血压临床实践指南》（下简称指南）发布。该指南更新了对高血压的诊断标准，从过去的血压超过140/90mmHg更新为超过130/80mmHg。由于诊断标准的口径改变，我国的高血压患者数量将由2.45亿增至近5亿，1/3国人都将成为高血压患者。
就在公众讨论这份指南设定的新标准之时，出人意料的是，国家卫生健康委在11月15日发布通告称，“国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序的要求。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。”
国家卫健委称，“关于高血压诊断标准，2005年、2010年、2017年国家卫生行政部门发布的宣传教育要点、防治指南、临床路径等均明确：成人高血压的诊断标准为非同日3次血压超过140/90mmHg。目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。”
诊断标准的下调，并不只是增加3亿患者这么简单。由此带来的医疗支出、社会、经济负担以及是否会对患者造成心理影响，都是各方关注的焦点。
什么是更安全的高血压诊断标准？相关的争论还在继续。不过，提高公众对高血压的预防意识，做到早识别、早干预，养成健康的生活方式，最大程度减少高血压对人体的伤害，降低全社会的慢病整体负担，则是各方的共识。
在大厂回族自治县大厂镇大厂四村，医疗志愿者为村民测量血压。新华社发
诊断标准之变
提出新诊断标准的这份指南，由哪个机构发布的？其结论权威吗？
据了解，该指南由五大医学专业学会共同发布，包括国家心血管病中心、中国医师协会、中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会等。此外，这份指南修订获得国家卫生健康委员会疾病预防与控制局项目的基金和中国医学科学院医学与健康科技创新工程的支持。在指南外审组的专家名单中，也有国家卫健委、国家疾控局、国家医保局多位官员的名字。
新的指南究竟是怎么写的呢？
最核心的一条就是高血压诊断标准变了。过去，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg时才会被诊断为高血压，而指南明确，收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg时，就会被诊断为高血压。
最新发布的指南，将血压水平在130-139mmHg和/或80-89mmHg的情况定义为1级高血压，而血压≥140/90mmHg的患者则定义为2级高血压。2级高血压属于高危患者。
1级高血压患者的治疗要分情况。如果有临床合并症、靶器官损害或者至少有3个心血管危险因素，那么也属于高危患者，高危患者都应该启动降压药物治疗。
达不到“高危”条件的其他患者就是非高危患者。
所有的高血压患者都应该要进行生活方式的干预，包括饮食干预、运动干预、减压干预、减重干预、戒烟限酒干预和综合生活方式干预。非高危的1级高血压患者（也就是血压在130-139mmHg和/或80-89mmHg）可以先进行3-6个月的生活方式干预；如果在3-6个月后，血压仍然在130/80mmHg之上，那么就要考虑启动药物治疗。
也就是说，新增的这部分1级高血压患者中只有很少的一部分需要药物治疗，大部分人仍然可以通过生活方式的调整实现“逆转”。
从历史看，高血压的诊断标准其实是不断变化的。
对高血压危害的认识是从最近半个世纪开始的。在1949年的教科书中，高血压的诊断标准为210/100mmHg，设定阈值非常高。1977年当时提出的标准是SBP≥160mmHg和/或DBP≥95mmHg，到1997年提出SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。
2017年，美国成为新一轮调整第一个吃螃蟹的人。当年，美国心脏病学会、美国心脏协会高血压指南将高血压诊断标准进一步降低到SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg。
当时，美国心脏协会提供的数据测算是，虽然大约14%的人会被新诊断为患有高血压，但需要开药的人只会有小幅增加。美国心脏协会称，“通过降低高血压的定义，建议尽早进行干预，以防止血压进一步升高和高血压并发症。”
这也是参与指南制定的中国专家们的考虑。
“下调诊断标准体现了防线前移、加强初始预防的理念，否则我们将错过减少高血压导致的心血管疾病和其他疾病危害的关键时机。”首都医科大学附属北京安贞医院教授赵冬表示，血压水平在130~139 mmHg和/或80~89 mmHg的人群多为中青年，针对这一人群开展生活方式干预以及非药物治疗无效时，启动降压药物治疗就是减少高血压不良后果的重要窗口期。
安徽休宁县齐云山镇环居村村医为村民测量血压。 新华社发
更安全的血压
人们在很长一段时间里普遍认为，随着年龄的增加，人需要更高的血压来维持重要脏器的供血，比如大脑、心脏、肾脏等。老年人是否需要降压、要不要吃降压药存在非常大的争议。
2008年公开的HYVET研究回答了这个问题。
这是一项在高龄老年高血压患者中进行的随机双盲、安慰剂对照研究。研究纳入3845例患者，年龄≥80岁，随机给予降压药和安慰剂治疗。目标血压值为150/80mmHg，平均随访2年以上。其中约20%安慰剂组和48%降压药物组的患者血压达到预定水平，并且随着随访时间的延长，越来越多的降压药物组患者达到目标值。
研究结果显示，降压药物组患者总死亡率降低21%，脑卒中发生率降低30%，致命性脑卒中发生率降低39%，心力衰竭的发生率可以降低64%。
HYVET研究在高血压治疗领域具有里程碑意义。结果公布后，对于老年高血压患者是否需要降压治疗就有了明确结论，即需要服用降压药将血压降至更安全的范围。
那么服用降压药物之后，血压需降到什么水平？
2015年公布的SPRINT研究纳入9361例患者，并随机分为强化降压组（收缩压目标值＜120mmHg）和标准降压组（＜140mmHg）。研究结果显示，与标准降压相比，强化降压组的一系列风险（如首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡）显著降低25%，全因死亡率降低27%。
也就是说，降压到120mmHg以下，会比降压目标为140mmHg的情况更安全。
2017年，美国指南高血压诊断标准由≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg，降压目标值也由＜140/90mmHg改至＜130/80mmHg，正是受到SPRINT研究的影响。
SPRINT研究的参与者是50岁及以上人士，更高龄的老年人是否也应该强化降压到130/80mmHg甚至更低的目标值以下呢？
中国医学科学院阜外医院高血压中心主任蔡军的团队在2021年发表了一项STEP研究，进一步研究了老年人是否应该强化降压的问题。
STEP研究共入组8511例老年（60-80岁）高血压患者，随机分为强化降压组（收缩压目标为110-130mmHg）和标准降压组（130-150mmHg）。结果显示，强化降压组复合心血管事件发生率降低26%，脑卒中发生率降低33%，急性冠脉综合征降低33%，心血管死亡降低28%。
蔡军在接受媒体采访时表示，“对于老年高血压患者来说，收缩压降压至130mmHg以下获益更佳。STEP研究为老年高血压患者强化降压治疗能否获益提供了强有力的循证医学证据。”STEP研究发表在权威医学期间《新英格兰医学杂志》上。
另外，一项包括40多万人的大型荟萃分析——BPLTPC研究结果也显示，收缩压每降低5mmHg，心血管事件相对风险降低约10%，死亡风险也随之降低。
“这项研究说明，未来对于血压来说，关口前移、防线前移以及更进一步的强化降压时代已经来临，循证证据已经越来越多。”蔡军说。
“并不是等到血压超过了140/90mmHg，才会脑出血，好多患者在血压130mmHg、135mmHg的情况下就出现了心血管问题。”一名临床专家说。
蔡军也是参与此次《中国高血压临床实践指南》制定的首席专家。他在接受记者采访时表示，“我们的目的是提醒公众，血压超过了130mmHg/80mmHg其实就会有心血管事件的风险，就需要干预，我们的目的是促进人们关注高血压的风险。”
上海闵行区古美社区卫生服务中心家庭医生在平吉一村一名老人家中探访，并为她量血压。 新华社发
批评的声音
蔡军称，在指南制定的最终阶段请了50位全国心血管领域顶级专家去投票，对于高血压诊断标准的修订大家全票通过。
不过，就在指南发布之后，另一些专家提出了不同看法，这部分的专家对高血压诊断标准下调持更保守和谨慎的意见。他们中的代表包括：中国医学科学院阜外医院退休教授刘力生、上海交大医学院附属瑞金医院教授王继光、世界高血压联盟主席张新华等。
刘力生今年已经94岁。她是我国高血压防治领域的著名专家，也是原世界高血压联盟主席，中国高血压联盟首任主席。王继光则是中国高血压联盟现任主席。中国高血压联盟是中国高血压人群防治研究医务人员和防治人员等的群众性的学术普及教育和培训提高的团体，是世界高血压联盟（WHL）的盟员国组织。
张新华在接受中国医师报的采访时表示，“血压升高可以增加心脑血管疾病发病和死亡的风险，但不能证明药物治疗可以减少此风险。”
她认为，BPLTTC综合分析研究及SPRINT研究中的患者多数都是已伴有心或脑血管疾病或糖尿病或肾病的高危患者，不是未服药的新诊断的无并发症的高血压患者。因此，以上证据不能应用到无并发症的低危人群中。
批评的这一方还引用另一项名叫“CHINOM”的随机对照临床试验。截至目前，尽管该研究还未在权威的医学期刊上发表，但2022年5月主持该研究的中国高血压联盟发布了结果，研究结论是——在中国45~79岁血压130-139/85-89mmHg的非高危个体中，服用降压药物并不能降低心脑血管疾病风险（三类降压药物均不能），而且还有可能带来危害的趋势。世界高血压联盟主席张新华也是CHINOM课题协作组执行负责人。
对于CHINOM研究，参与指南和高血压诊断标准下调研究的核心成员向媒体反驳，该研究的质量很低，到目前都没有发表，不能成为临床实践指导，也会误导老百姓，明明很多人能够通过早期干预得到心血管风险减少的获益。
“CHINOM研究结果正在整理待发表中。”上海交大医学院附属瑞金医院教授王继光在接受第一财经采访时表示。
值得一提的是，反对诊断标准修改的专家们也都提到了2022年颁布的《世界卫生组织成人高血压药物治疗指南》，而世卫指南对高血压患者启动药物治疗的建议实际上更接近此次新制定的临床实践指南。
2022年颁布的《世界卫生组织成人高血压药物治疗指南》中的建议。
具体而言，世界卫生组织的建议是：对超过140/90mmHg的患者强烈建议开始药物降压治疗；对患有心血管疾病且收缩压为130–139mmHg的个体也强烈建议药物降压治疗；对没有心血管疾病，但有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病，且收缩压为130–139mmHg的个体有条件建议药物降压治疗。
中国高血压联盟也曾制定另一份指南《中国高血压防治指南》（2018年更新）。与世界卫生组织的建议相比，《中国高血压防治指南》的推荐就已经显得较为保守。例如，对于启动降压药物治疗的时机，其建议如果不是高危患者，即使血压超过了140/90mmHg，也可以先改善生活方式，进行1～3个月的观察，若血压仍超过140/90 mmHg才给予药物治疗。
医疗负担会不会增加?
批评的这一方质疑的另一个问题是，由于诊断标准下调，患者大量增加，会大大增加医疗、经济、财政等多个领域的负担。但他们的担心目前没有成本效益分析方面的数据支持。
目前，中国的高血压防治确实负担很重，对于诊断标准修改持不同意见的双方都认可这一现状。在140/90mmHg的这一标准下，我国约有2.7亿高血压患病人数，高血压患者的知晓率约为50%，治疗率在30%-40%之间，控制率在15%左右。
很多人担心用药患者会因此大幅度增加。蔡军接受采访时表示，只是针对其中的高危人群进行强化降压治疗，增加的人口数量大概在4000万。
“虽然按照预测将多出3亿患者，但其中仅22%需要用药，多数人不需要吃药，只需要做生活方式干预。”《指南》制订组专家、河北省人民医院副院长郭艺芳表示。
实际上，制定《指南》的专家组中包含了卫生经济学方面的研究者。
据南都记者了解，相关的卫生经济学评价由国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生技术评估室的刘克军和首都医科大学附属北京安贞医院教授赵东分别做平行的研究。
两个独立的研究结果都是，增加的成本以及带来的心血管事件和靶器官损伤减少的获益，均符合成本经济学效益。
《指南》制订组的一名专家告诉南都记者，增加4000万人吃药，大约增加5%的支出。现在，一个高血压患者一年降压药的费用可以控制在100元以内。从全人群来看，这笔投入是划算的。近几年医保集采药品降价，高血压患者还可以享受门诊报销，这些政策其实为诊断标准放宽创造了很好的条件。最关键是，“我们要给老百姓一个观念，等血压到140mmHg/90mmHg再干预，就已经太晚了。”
不过由于患者基数扩大了，中国高血压患者总体的控制达标率数字确实可能更低。
前述专家告诉记者，控制率的数字不同的研究结果不太一致，《指南》制定专家团队自己做了300万人的荟萃分析，得到的患者达标控制率为13%。如果改到130/80mmHg，那么估计达标率会降到5%。
“5%和13%有差别嘛？反正都是不太好看的数据，不如打破旧世界，重新开始，踏踏实实做好未来的高血压患者管理，重走长征路。”了解情况的一名临床专家这样对南都记者说，现在的高血压管理是缺乏一个抓手，本来诊断标准修订也是想要找到一个抓手。
采写：南都记者 吴斌 实习生 危欣 阿怡泉 发自北京