2023年1月1日起
我市职工医保门诊也能报销了！
11月4日，泰州市政府召开新闻发布会，通报《泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》将从2023年1月1日起正式实施。
该实施方案涉及个人医药账户缴费基数、家庭成员个人医保账户资金可共济使用以及提高门诊统筹待遇水平等方面。
我市按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，改革职工医保个人账户计入办法，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、可持续。
一、改进个人账户计入办法
按照省统一要求，个人账户的改革分为两类：
一类是未退休的参保人员。
从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户计入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%。
另一类是退休的参保人员。分两步走——
2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。
2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。
二、提高门诊统筹待遇水平
2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需另外缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付——
◆一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。
◆参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员报销比例基于上述标准提高5个百分点。
三、调整门诊慢特病政策
我市门诊慢性病特殊病按照全省统一要求，规范全市门诊慢性病、特殊病病种范围，不再自行增加病种。
职工医保门诊慢性病与门诊统筹合并计算一个起付标准，报销比例调整到与门诊统筹保持一致，今后将逐步将门诊慢性病、特殊病费用由病种保障向费用保障过渡。
四、规范个人账户使用范围
个人账户资金可以支付两类费用：
一是用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围按照省要求调整；
二是用于支付参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，以及参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。
个人账户不得用于公共卫生、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
方案实施后
有哪些好处呢？
1
门诊待遇更实惠
保障范围进一步扩大，惠及全市160余万参保人员，群众在任意一级的定点医院门诊都能够享受报销待遇；
保障水平大幅度提升，报销比例提高10至30个百分点，报销限额提升至9000元，有效缓解了门诊费用问题，特别是部分参保人员门诊慢性病额度不够用的难题。同时，门诊起付标准、报销比例均向退休群体适度倾斜，进一步减轻了老年群众的看病就医负担。
2
经办服务更便民
逐步实现外配处方在定点零售药店结算报销，参保人员到药店购药可以按照处方流转医院的报销政策来报销。
优化个人账户家庭共济方式，参保人员可以通过手机APP、医保公共服务平台及经办服务窗口等多渠道建立、变更、终止家庭共济关系，改变目前仅能在经办服务窗口单一办理和先垫付后报销的共济方式。此外，依托全省统一的医保信息系统平台，打破统筹区限制，实现省内参保的家庭成员之间的个人账户资金的共济使用。
3
基金使用更高效
通过改革，保障模式由原来的个人积累式走向了互助共济式，基金使用实现了全体参保职工之间的“大共济”和家庭成员之间的“小共济”。
来源：泰州发布