投稿作者：VetStar
编译：VetStar兽医精英媒体
皮肤癣菌病 (即癣）是一种皮肤、毛发和爪部的浅表真菌病，全球1%-4%犬猫都深受其影响。
1.背景&病理生理学
在小动物上，最常见的癣菌病原体是犬小孢子菌、石膏样小孢子菌和须癣毛癣菌。石膏样小孢子菌是亲土性真菌且通过土壤感染动物；须癣毛癣菌则主要通过与大动物或啮齿目动物接触而传播。
皮肤癣菌病更常发生于温暖潮湿的环境，在温带气候区域呈现出季节性。该病最主要风险因素是接触受感染的动物。群居环境（例如宠物商店、动物收容所、动物援助基地、圈养)也会增加患病风险。
感染性病灶的形成条件包括：皮肤暴露于一定量的感染性孢子（如关节孢子）、皮肤表面的湿度增加从而促进孢子定植以及微创形成。后者被认为对促进感染的形成很重要，如实验证实若没有给猫造成微创则很难实现感染。在最佳条件下，感染性孢子可在6小时内附着皮肤表面，在24小时内孢子出芽并在7天内开始导致皮屑。感染后7天内就可观察到病灶；但是，可能直到动物接触感染源14至21天后动物主人才会注意到病灶。
直接接触受感染动物是皮肤癣菌最主要的传播模式。皮肤癣菌也可以通过接触被其污染的物品传播，特别是那些会造成微创的污染物（如剃毛刀片、梳毛工具和颈圈）。
通过环境污染途径传播癣菌被证实无法有效地导致病灶出现。以作者的经验来看，暴露于污染的环境最常见的是导致动物的真菌培养阳性但无病变出现，成为带菌媒介；然而，如果患病动物较虚弱、患有慢性皮肤病和/或任何炎性皮肤病时，这种途径也可成为皮肤癣菌病的风险因素。
2.病史
任何年龄和品种的动物都可能感染皮肤癣菌,但是幼年动物和严重应激的动物更易感。波斯猫、约克夏梗犬和杰克罗素梗犬更常出现皮肤癣菌感染；皮下结节性病变几乎只见于波斯猫和约克夏梗犬。工作犬和猎犬更倾向于出现脓癣。脓癣是一种局灶性皮肤癣菌病，类似于深层脓皮病的结节性引流病灶。
皮肤癣菌病的临床病史多变。近期从处于高风险环境领养的动物出现皮肤病灶时需要考虑皮肤癣菌病。当宠主提到家中的其他动物或自己身上也出现皮肤病变时也有考虑皮肤癣菌病。
3.临床症状
脱毛、皮屑、结痂和红斑是最常见的临床表现。
病变呈非对称性分布并可能出现在身体任意部位，但通常最先出现在面部、耳部和四肢末端。长毛动物的病变可能很难发现。表现为面部脓疱型的皮肤癣菌病（类似于落叶型天疱疮）很罕见。病灶可能是局灶性、多灶性或弥散性的，病变可能很轻微也可能很严重；其临床表现可以反映患病动物的健康状况。
患病动物可能出现瘙痒且瘙痒程度不一，一些病灶可能表现出严重瘙痒和渗出，类似于犬的浅表脓皮病或猫的嗜酸性病变。
犬猫都可能出现结节性炎性病变，尤其是工作犬；猫的结节性病变通常是渗出性的或位于皮下。
有时也会见到脓性甲癣。并发的细菌感染会加重临床症状。
4.诊断
虽然任何炎性毛囊疾病都会将皮肤癣菌病列入鉴别诊断，但它更常发生于幼猫和幼犬，较少发生于成年动物。对于成年犬来说，应先排除能够造成脱毛、红斑和/或皮屑的浅表脓皮病、蠕形螨病和其他外寄生虫感染再考虑皮肤癣菌病。对于成年猫来说，应先排除跳蚤感染、跳蚤过敏性皮炎及其他可能会引起全身鳞屑的感染与过敏症。
成年动物的皮肤癣菌病和落叶型天疱疮有相似的表现，它们可以通过组织病理学、细胞学、毛发直接镜检和真菌培养来鉴别。
皮肤癣菌病的诊断没有金标准。组织病理学（±组织培养)能够确诊结节性或脓疱性皮肤癣菌病, 但是必须使用真菌培养确定真菌种类（见即时诊断章节）。在一项研究中，85%的皮肤癣菌病例可以通过毛发直接镜检（如拔毛镜检）和皮肤刮片诊断。如真菌培养的样本来自病灶，那么通过真菌培养能够鉴定毛发中的孢子并且确诊感染。通过全身刷毛得到的样本真菌培养阳性可能是由于皮肤癣菌病或带菌状态所导致的；因此，应该只采集病变部位的样本。皮肤癣菌的PCR检测具有敏感性和特异性，但是它可同时检测到有感染性和无感染性的真菌DNA。与真菌培养相比，PCR的检测耗时更短，但PCR要在实验室内进行因此会受到限制。关于PCR与真菌培养对比的临床试验很少，所以无法对这两种检测方法的一致性发表任何评论。如果要使用PCR，应将大量来自病变部位的毛发和皮屑送到实验室进行检测。以防万一，刷毛取得的样本也应送到实验室进行真菌培养来确诊。作者的第一选择是真菌培养。
5.即时诊断
5.1 毛发镜检
拔毛要顺着毛发生长方向，皮肤刮片要选取病灶边缘。使用矿物油进行样本富集。不要使用用于软化人甲角蛋白的清净剂（如氢氧化钾），因为它有腐蚀性会产生人工伪征或者损坏显微镜镜头。将盖玻片放置于样本上后，使用4倍镜和10倍镜进行观察。被感染的毛发在镜下更粗、颜色更浅，可能会见到毛发外的孢子形成的毛发管型。(图1和图2)
图1. 被感染的毛发在显微镜下比正常毛发更粗；毛干的内部结构不可见。10×放大倍数。图片来自 Dr.Karen A. Moriello
图2. 新感染的毛发在显微镜下的表现比周围毛发更粗；某些内部结构（如箭头所示的黑色素沉积）在近端毛发中可见。4×放大倍数。图片来自 Dr. Karen A. Moriello
插座式伍德氏灯的波长在320至400nm之间，需要使用内置放大镜。在检查时，兽医应手持伍德氏灯，从患病动物头部开始，在距离患病动物皮肤2至4cm处的位置缓慢移动检查。毛干出现苹果绿荧光提示犬小孢子菌感染。结痂不会发出荧光，可能需要掀开结痂（图3）检查下面被感染的毛发。
如果通过即时诊断能确诊皮肤癣菌病，那么就可以开始进行治疗。
图3. 伍德氏灯检查毛发。可以看到典型的犬小孢子菌产生的苹果绿荧光。犬小孢子菌是唯一一种可以产生这种荧光的病原。图片来自 Dr. Karen A. Moriello
5.2 真菌培养
真菌培养可通过即时诊断或实验室诊断来进行。最常用的真菌培养基是皮肤癣菌检测培养基(DTM)。如果在医院内部进行，应使用大表面积的易开盖式或彼得里碟式培养皿。真菌培养罐很难接种，由于其湿度的增加容易导致细菌过度生长，并且很难从其表面获取样本。不建议从真菌培养罐中取出培养基，因为这样做会增加污染的风险。
未经治疗的病变部位应使用软毛牙刷采样，如果牙刷预先经过包装，则可认为不含真菌。皮肤表面和毛发都进行采样很重要；这些样本会卡在刷毛间。使用皮肤刮片刀或其他钝边器械的边缘小心地掀开结痂并采集痂下的样本。
真菌培养可以在医院现场进行，一项研究表明，如果遵循正确的操作流程，即时检测与送去实验室检测的结果差异小于3%。院内检测应遵守实验室生物危害的规定。
真菌培养应在室温下进行并且每日检查培养情况；避光环境并不是必需的。培养犬小孢子菌时，如果14天内未观察到菌落生长则可停止培养。目前尚未进行石膏样小孢子菌的研究，但是该真菌不难分离，因此将犬小孢子菌的研究结果外推到石膏样小孢子菌是合理的。关于须癣毛癣菌，一项人医研究检测了5549例样本后发现仅16例需要进行17天以上的培养，这16例中只有一例是动物病原体（须癣毛癣菌）。作者认为17天足以完成对人类病原体的诊断。
必须通过显微镜镜检确诊皮肤癣菌病 (见建议阅读 )。采集灰白、扁平和蓬松的大菌落来进行显微镜镜检。如果使用了DTM培养基进行真菌培养，临床医师应在培养生长过程中观察到灰白色菌落周围的培养基变红。但是要切记，培养基变红并不能直接诊断皮肤癣菌。菌落形态学可能也提示真菌培养阳性，但它也无法确诊，最终还是需要通过显微镜镜检来确诊。
6.治疗&管理
对于健康动物来说，皮肤癣菌通常是自愈的；治疗原则是缩短病程和控制传染。临床医师应告知宠主皮肤癣菌病是一种不会危及生命的人畜共患病，它引起的皮肤病变很容易治疗。临床医师还应该告诉宠主如果他们有疑问或怀疑自己可能有皮肤病变，可以咨询他们的私人医生。关于清洁、消毒和环境污染的误导信息普遍存在，应告知宠主癣菌孢子不会像其他霉菌（如霉菌）一样侵袭室内环境，不会造成呼吸系统疾病并可轻易去除。
宠主也应被告知，皮肤癣菌病的治疗是多模式的，包括合理的隔离、清洁、外部治疗、全身治疗和监测。
6.1 隔离
隔离患病动物可以限制需要清洁的区域和有助于预防疾病的传播。仅做隔离并不能治愈疾病，还应护理患病动物以保证它们的福利。隔离区域应是单独的房间，其大小应满足动物饮食、睡觉和活动的需求。
幼年动物进行关键社会化和建立感情的年龄段易于感染皮肤癣菌病。宠主应持续与被感染的宠物进行社交和玩耍。宠主应佩戴手套和穿着可清洗的衣服，避免皮肤与皮肤的直接接触。双手的卫生很重要。宠主应洗手，如果没有肥皂和水，应使用消毒洗手液（作者在实验室发现消毒洗手液具有杀孢子作用）。宠主应提供安全、可清洗的互动玩具。对家中其他动物的建议与传染性疾病的建议相似：避免直接接触，动物之间不可共享碗、毛刷、牵绳和睡垫。让动物们完全分开是具有挑战性的。接触过患病动物的动物可以使用抗真菌香波进行药浴（见外部治疗）或使用石硫合剂治疗，并仔细检查病灶发展。
6.2 清洁
室内清洁可以清除环境中的感染性物质。清洁可以最大程度地减少真菌培养的假阳性（如真菌培养阳性但无病变的动物），假阳性的结果会使真菌治疗更复杂并延长治疗时间。如果定期进行清洁的同时给患病动物进行外部治疗，大多数家庭在动物痊愈后进行1或2次清洁就可以完全清除污染物。任何可以进行机械化清洗的物品都可清除污染物。
家中不需要每天清洁，通常每周两次清洁隔离区域就足够了。每天使用吸尘器机械性清除大的碎屑（如头发）是非常重要的。如果吸尘器有阻挡碎屑的过滤器并且每次使用后都清洁和清空过滤器，那么使用吸尘器是最有效的清洁方法。在两次彻底清洁完成期间使用一次性防尘布或湿巾清除碎屑就足够了。
清除大碎屑后，应使用清洁剂清洗硬表面直到眼观干净，然后冲洗、晾干最后喷洒消毒剂。使用非处方、即用的、标签上标明对须癣毛癣菌有效的浴室消毒剂或者含有过氧化氢成分的产品都能有效地杀灭皮肤癣菌。应避免使用漂白剂，因为它具有刺激性，会损坏家具表面，并且不具有去污功能。
被污染的纺织品和软质物品应使用普通洗衣粉以尽可能长的清洗时间清洗两次。没有证据表明使用漂白剂和/或热水要优于不加漂白剂的冷水。纺织品应按照标签说明进行脱水。边洗涤边搅动（不是甩干）可以杀真菌。家用烘干机达不到能够杀死孢子的温度。地毯用藤拍清洁两次或蒸汽清洁一次即可达到杀菌目的。如果宠主想要使用消毒剂，宠物的抗真菌香波可代替地毯清洁剂，但是使用前应该测试是否会掉色。
可以使用热肥皂水清洗宠物食盆来清除污染物。
DTM=皮肤癣菌检测培养基
6.3 外部治疗
动物毛发的外部治疗是治疗环节中不可或缺的一部分。外部治疗会降低感染性物质的脱落，杀死毛发外的癣菌孢子 (不受全身性治疗影响)，帮助预防新病灶的出现，降低污染物的扩散和环境污染。剃毛并不是常规需求，但是可以使用钝头金属剪刀剪掉受感染的毛发(即要避免使用电动剃毛器造成皮肤微创)。在进行外部治疗前应先梳理被毛以去除易脱落的毛发。建议每周进行两次全身毛发的抗真菌治疗。患病动物应在进行全身治疗后进行保温（如使用电热毯）以避免低体温情况发生。
体内和体外试验研究表明石硫合剂、咪康唑/葡萄糖酸氯己定和恩康唑始终有效。人们更倾向于使用免洗型药剂因为它们具有残留药效，这些产品应使用海绵涂抹在面部。
被毛的外部治疗是治疗环节中不可或缺的一部分。
每周使用两次1:16稀释的免洗型石硫合剂。这种产品并不是在每个国家都能够买到的，而且它还会使毛发变色且气味有些难闻。它也会使纺织物着色并使其接触过的物品褪色，宠物主人使用这个产品时一定要佩戴手套，同时不能让它接触到手表或珠宝。兽医应告知宠主如何正确进行稀释，因为浓度过高可能会刺激皮肤。石硫合剂效果很好，它可以立即杀灭孢子，同时具有残留活性。长时间使用石硫合剂会使毛发和爪垫变干。以作者在动物救助站的经验来看，从来没有见到由于使用石硫合剂而导致动物出现口腔溃疡的情况；患有口腔溃疡的猫通常并发呼吸道感染。
咪康唑（2%）/葡萄糖酸氯己定（2%）香波被广泛使用并且可以杀灭癣菌孢子，但是它们不具有残留活性。尽管尚无体内试验确定最佳接触时间，但一项体外试验结果表明与药液接触3分钟即可杀灭孢子；因此，推荐使药液停留在身体表面3至10分钟。这种药浴香波也能用于治疗家中暴露于皮肤癣菌但未被感染的动物。
在法国，恩康唑免洗型乳液（1:50或1:100）的标签上仅可用于猫，并且不是所有的国家都能买到。这种乳液味道有些难闻而且有些油腻。
对于局部病灶和/或难以用药的病灶 (如面部和耳朵)推荐每日使用一次辅助性局部的外部治疗。这与大多数兽医皮肤病教科书上推荐的每日两次的使用建议不同。最近的一项体外研究表明，克霉唑（1%）, 特比奈芬（1%），咪康唑（0.2%, 1% 或2%）和3种含有氯己定、氯咪巴唑、咪康唑或者酮康唑的免洗型泡沫产品均有良好的残留活性。泡沫产品可能适用于不能浸湿毛发或难以治疗的动物。必须按照说明书的指示谨慎使用产品。对于眼周病灶，推荐使用2%硝酸咪康唑阴道凝胶；该产品被广泛使用，并被眼科医生证实可以安全有效地用于治疗真菌性角膜炎。外耳或内耳的病灶最好使用具有抗真菌功效的耳用制剂。
宠主在为动物进行外部治疗时应始终佩戴手套。
6.4 全身性治疗
全身性治疗能够根除毛囊中的真菌感染，被认为是治疗中重要且必要的部分。伊曲康唑（非复方制剂）和特比奈芬是皮肤癣菌病的最有效和安全的治疗方法，并且在皮肤和毛发中具有残留活性，可以进行脉冲治疗。由于复方伊曲康唑的生物利用度差，因此不建议使用。对于猫来说，伊曲康唑应以5mg/kg的剂量每日口服一次，用药一周停药一周的方式直到癣菌感染治愈（见真菌学治愈指南）。这种药物由于难以混悬，因此应使用兽用或儿童专用的液体混悬液。如果这两种都没有，则可将100mg胶囊重新包装成25mg胶囊来使用。
试验性研究和临床研究发现该药具有良好的耐受性，最严重的副作用是呕吐和/或食欲下降。一项许可研究发现用药后患病动物肝酶升高，但被认为对临床意义不大，并且大多数指标都维持在正常的实验室参考值范围内。一项在救助站的研究监测了21只患有皮肤癣菌病的猫在治疗前后的血清生化结果（即每天口服伊曲康唑5mg/kg，连续21天）。没有猫生病或厌食。该研究注意到丙氨酸氨基转移酶出现了统计学意义上的显著增加，但是没有超出正常参考范围。基于这些发现，健康动物的癣菌治疗过程中不需要常规监测肝酶。监测血清生化指标对于疾病状态的动物来说很重要。
另一种选择是使用特比奈芬（按照每日一次、每次30-40mg/kg的剂量）直到治愈。某些服用特比奈芬的猫可能出现胃肠道症状。对于小型犬来说，伊曲康唑按照每日一次、每次5mg/kg的剂量口服。脉冲治疗（即使用一周/停用一周）可能适用于犬，但这尚未得到证实。对于大型犬来说，特比奈芬建议按照每日一次、每次30-40mg/kg的剂量口服 。
灰黄霉素具有抑制真菌和致畸作用，使用时需要对患病动物密切监护。由于有更安全的药物可供选择，因此不再推荐使用灰黄霉素进行抗癣菌治疗。酮康唑和氟康唑不再推荐使用，因为它们在皮肤上不具有残留活性，并且MIC（最小抑菌浓度）比伊曲康唑和特比奈芬更高。
6.5 监测
被感染的患病动物应一直接受治疗直到实现真菌学治愈及临床治愈 （见真菌学治愈指南）。临床治愈通常在真菌学治愈前出现，并可以在治疗开始后的几周内发生。最近的一项研究表明，当宠主对于治疗和环境清洁的依从性很高时， 一次真菌培养阴性结果即可提示真菌学治愈。如果需要两次真菌培养阴性结果（如患病动物患有潜在疾病，怀疑宠主的依从度不高时）, 则应隔周进行下一次真菌培养。
患有浅表皮肤癣菌病的动物和患有脓癣的犬预后良好。患有皮下结节病灶的患病动物预后不确定，这些患病动物，尤其是猫，经常需要进行外科干预和长期治疗。
在治疗期间，与其他动物源性疾病类似，免疫力低下的人应避免与患病动物接触。
6.6 真菌学治愈指南
在所有治疗后的真菌培养结果出来之前，应持续进行外部治疗。
对于健康动物，首次治疗后的真菌培养应在完成规定的治疗方案后、患病动物的病灶消失且伍德氏灯阴性后进行。如果真菌培养为阴性，则可以认为患病动物已经痊愈。
对于临床上确诊癣菌感染时不健康的动物（如临床疾病状态），或是宠主依从性不高的患病动物，首次真菌培养应推迟到患病动物达到临床痊愈以及解决了所有潜在疾病问题或治疗问题时进行。建议连续两次的隔周真菌培养阴性来确定患病动物痊愈。
7.临床挑战
真菌培养阳性但无病灶的猫，通常携带致病菌或病灶较小在初次检查时没有被发现。这些动物应再次使用伍德氏灯仔细检查（包括头部和趾间）。伍德氏灯检查可以识别出在检查室灯光下不可见的早期感染病灶。如果没有发现病灶，则应使用抗真菌香波或石硫合剂冲洗剂，等猫烘干后应再次进行真菌培养。外部治疗应持续进行直到获得真菌培养结果为止。通常来说，这些猫的真菌培养结果很快就会变成阴性，之后就可以给它们梳毛并转移回洁净区。
临床痊愈后真菌培养持续阳性有三个常见原因：毛发消毒不彻底、由于对房屋消毒不彻底而造成带菌动物的出现，以及由于毛发消毒不彻底导致难以治疗的区域出现新病灶。如果是有带菌动物，宠主应积极清洁患病动物的生活区域并重复进行外部治疗。在猫烘干后或药浴后24小时内应再次进行真菌培养。
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参考文献：略
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