偶尔去治愈，
常常去帮助，
总是在安慰？
我一听这话就来气，
这是说医生没办法了吗？
杨进刚 · 中国医学科学院阜外医院副主任医师格致论道第81期 | 2022年6月26日 北京
我是杨进刚，一名医生，今天讲一讲猝死的预防。
猝死病人中最多的，
是看起来很正常的人
现在猝死的人很多，每当单位有人猝死，其他人的心情都非常紧张，不敢去上班了。有很多人会问：这些猝死的人是不是本身都有比较严重的心血管疾病？
首先是纠正大家的一个观念。在所有猝死的病人中，占比例最大的，实际上是看起来比较正常的人。而天天在临床上看到的比如发生了严重的心衰、已经得过心肌梗死或者心率失常性疾病的病人，他们在所有猝死的人中只占到很少的一部分的比例。
这就是二八定律。在医院里看到的病人只占猝死病人可能不到20%，大多数病人都是看起来很正常的。
图 | 中国循环杂志, 2021, 36: 852-857
心脏猝死在所有猝死中是比例最高的，占到80%以上。我们课题组做了一个研究。心梗是猝死最重要的原因之一。而在所有患有心梗的病人中，大约有一半的病人实际上是所谓的低危病人，也就是被认为发生心源性猝死的概率很低的病人。其实上，很多有冠心病的病人，有的放了支架、有的做过搭桥，还有一些吃药，这些老冠心病病人看起来都很稳定。
所以今天要讲的是初发冠心病。什么是初发冠心病？可能四五十岁平常也没有什么问题，如果在这种情况下发生冠心病，就是初发冠心病。
图 | Murabito et al Circ 1993 88: 2548
国外有过研究，发现在两个初发冠心病人中，就有一个会发生心梗或者猝死。所以，冠心病这种病是猝不及防的。
图 | Collaboration group. Chinese J Pathology 1983, 12(2):81
冠心病实际上是为心脏供血的冠状动脉血管狭窄造成的疾病。我们阜外医院做的研究说明了一个很重要的问题。年龄在30岁以上，会有50%的人有动脉粥样硬化。如果年龄是60岁，比例甚至可以达到80%-90%。如果年龄在80岁以上，可能百分之百有动脉粥样硬化。所以，动脉粥样硬化在人群中是很常见的。但是，虽然在50岁以上的人有80%以上会有动脉粥样硬化，但是冠心病的发生率只有8%，因此它的比例也不是很高。
心梗、猝死其实也还是一个小概率事件。但是由于它的社会危害比较严重，所以大家比较恐慌。中国每年心梗的发病率是50-100万，猝死的人每年也有50万。但它并不是一件特别常见的事情，大家大可不必那么担心。
猝死到底是如何发生的？
下面这张图片说明了一个人从出生到老年动脉粥样硬化进展的过程。
动脉粥样硬化的发展首先表现在什么地方？表现在血管壁上。从图片上可以看到黄糊糊的一块儿，医学术语叫粥瘤，它在血管壁上附着。虽然它没有造成严重的血管狭窄，但也可以看到他四五十岁的时候出现了一个红色的团块，这个团块就是所谓的心肌梗死，就是发生了血栓，把血管一下堵住。
心梗时血管为突然闭死，半数患者发病时狭窄<50%
这张图片更加形象地说明了发生心梗时的表现，它看起来像是火山爆发，然后长出来一个血栓。其实这个血栓不是长出来的，而是血中的血块在此凝结。
左：冠心病猝死患者冠脉狭窄情况 右：Adapted from Glagov et al.N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.
我们认为血管腔很重要，保障血流很重要，所以血管腔要尽量保持比较大，这样血流能够通过。但是这对预防造成了很重要的影响。因为血管狭窄不太严重，人就不会有症状，但是一旦有症状就可能是火山爆发，血管一下堵死了。这就是预防领域中一个比较重要的问题。因为在心梗的时候，半数患者实际上狭窄是小于50%的。
冠状动脉解剖图片，左侧有一个大斑块
这是一个正常人的冠状动脉解剖图片，可以看到血管腔很好，但在血管壁上有一个特别大的瘤子，叫做粥瘤。实际上也可以说是冠状动脉中一种比较严重的“癌症”。
冠脉和斑块的剖面图，纤维帽决定斑块稳定性
这是一个解剖图片，大家也可以看到粥瘤里边是什么？实际上是一些炎症化的胆固醇，可以说是一个瘤子。
当斑块破裂时，形成血栓，发生心梗或猝死
图片中是在斑块破裂的时候长血栓的情况。它的斑块在血管壁上，对整个的血管腔影响并不是很大，只是有个月牙形的表现。但是它一下长血栓，就像火山爆发，突然长出来一个黑糊糊的血栓。大家都吃过红豆腐，那个血块实际上就是血栓。
大家会问：我怕心梗、我怕猝死怎么办？做冠脉CT、做体检？但是很遗憾地告诉大家，目前不管是做什么体检，常规的体检也好，甚至心脏科的专科体检也好，不能发现、也不能预测是否会发生心梗。
这是什么原因呢？就是因为冠心病本质上属于冠状动脉血管的血管壁的疾病。对于血管壁，常规的体检无能为力。现在虽然有一些比较高级的检查，比如做造影的时候做一些像FFR（血流储备分数），包括IVUS（血管内超声），把一根管子放到心脏里检查。这些检查能够发现斑块，但是即便能够发现有斑块，也不能预测它什么时候会发生斑块破裂。
另外一个问题，动脉粥样硬化可以长血栓，什么人容易发生血栓？现在这个理论叫做易损斑块理论，什么叫易损斑块？很简单，就是这个斑块容易破裂，然后长血栓，这种斑块叫做易损斑块。
在这张图片上，斑块破裂以后，在斑块破裂的地方长出来一个很大的血栓。哪些人容易发生心梗或者猝死？就是有易损斑块的病人。怎么理解？
实际上可以把斑块看作饺子，如果饺子皮特别厚，馅儿特别小，我们认为是稳定的斑块，尽管有动脉粥样硬化，也可能有很严重的动脉粥样硬化，没关系，这种情况不太容易发生斑块破裂。
但是另外一类是什么？它是皮比较薄，但是馅儿比较大。馅儿大说明有炎症，就是胆固醇积聚的脓包，这个比较厉害，如果它一旦破裂，就容易在这个地方长血栓。
刚才讲易损斑块很重要，但是现在再告诉大家一个事实。如果把意外去世的人做尸检，在尸检心脏的血管里再看它的易损斑块，会发现一个问题：无症状斑块破裂的发生其实在人群中广泛存在。
左：因非心脏原因死亡患者中，无症状斑块破裂的发生率右：心脏病患者中无症状斑块破裂的发生率
不同的研究可能有不同的比例，但总体来讲会有10%-20%的人，虽然不是因为心脏发生意外，去世以后再去检查心脏的时候都会有斑块破裂。这说明动脉粥样硬化很常见，斑块破裂也很常见，但是这些人实际上也没有症状。
那么，心梗、猝死究竟是怎么发生的？为什么是这些人发生了意外？对于这个问题的答案，就是完美风暴理论。
这个理论是什么？就是有动脉粥样硬化，然后也有斑块破裂。在这一刹那，如果还有其他的问题，假如久坐不动很长时间，然后一顿饱餐、熬夜、吸烟、生气，可能包括一些其他的感染性疾病，还有压力非常大。那么在斑块破裂的时候，血中还同时存在高凝状态。就是有一个小火花，但是身体还处于一个火药桶的状态。那么就万事俱足，发生了急性心肌梗死，甚至猝死。
所以，并不是说心脏有病了就会发生意外。如果不去触碰这个导火索，可能也没有问题。
面对猝死，我们应该怎么办？
作为一个医生，我现在对于这个问题感觉到非常无奈。有相当的猝死的病人看起来是正常人，体检也不靠谱，但是在医院里看到的病人都是发生了心梗或者猝死，没有抢救过来，送到医院再继续抢救，最终也没有好的结局。
所以有些人就问医生是做什么的。偶尔去治愈，常常去帮助，总是在安慰？我一听这话就来气，是说明医生没办法了吗？实际上不是，最重要的是医生站在医院里，不能说天天去抢救那些病人，就是我们的宿命。医生不能仅仅是安慰，更多的还是要有一些办法来改变这个现状、改变社会。
CAMI研究：不同年龄组的心梗诱发因素比较中华心血管病杂志 2016: 44: 1-6
心脏病有几个比较主要的原因：高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖、抽烟，再加上运动不足和不健康的饮食，这是7个比较重要的原因。我经常也去做科普，抽烟的别抽了；天天在这坐着的就别坐着了；这个天天就是高热量的东西吃得太多；这个食品不健康别吃了。最后发现，说了半天没人听我的，包括吸烟的问题。我们天天讲吸烟有害健康，有谁真正听了？
他们往往会拿出一套理论：有人活了90岁还吸烟呢，有人抽了烟还又吃大鱼大肉都没问题。所以，在这种情况下我觉得单纯讲也是不够的，还是要想更多的办法来解决这个问题。
有人做了一个研究：给做演讲的人抽三次血，一次是在做演讲之前，一次是演讲开始，一次是在演讲中途。看什么呢？就看血中的一个激素叫肾上腺素。我们大家都知道肾上腺素可以让血压升高、心率加快。
图 | J Am Coll Cardiol. 2008;51(13):1237-46
结果这个研究发现：在演讲刚开始的时候，大部分人的血中这种激素升高了一倍。但是有一个人，他的肾上腺素升高了十倍。怎么回事呢？后来大家就问，你为什么血中肾上腺素这么高？他说，到我演讲的时候幻灯片机坏了，所以我特别紧张，我是完全背下来的。
不管怎么样，压力会让我们的整个的身体，包括我们的心血管也承受一定的负担。我们都知道武松打虎，武松为什么能打过虎？包括狗急了能上墙，狗为什么能上墙？就是因为在危险的情况下，血中肾上腺素的量特别高，所以让我们的体能有明显的增加。那由什么神经来控制呢？实际上就是交感神经，它让我们的心率加快、心跳的力量加强、血压升高。
交感神经和副交感神经对身体的调控
如果人只有这么一种肾上腺素，那就是只有油门没有刹车的汽车，天天这么加速不就完了吗？人体很巧妙，还有副交感神经。这个副交感神经让我们的心跳减慢、血压降低。
正常情况下交感神经和副交感神经交替兴奋
我们一直提倡多运动，那运动对我们身体有什么好处？在运动的过程中，血压升高、心率加快，但是在运动后，我们的血压是降低的、心率是减慢的。因为运动的时间毕竟短，那么不运动的时间就是长，平均下来对身体是有好处的。
在生活中，我们的身体还会面临一些急性的作用：生气、运动。还有一些慢性的作用：吸烟、缺乏运动、肥胖、精神心理疾病、焦虑、抑郁等等。如果在急性的交感神经兴奋的情况下，它就是一个导火索，会导致心率失常、猝死、心肌梗死包括房颤等等，这就是过度的交感神经兴奋。
比如我们在电视上或者新闻网络上看到，妈妈在辅导孩子做作业的时候，因为孩子做的作业不太好，妈妈觉得孩子笨，把自己就气出心梗来了。
还有前一段时间，一个人在电梯里抽烟，一个医生劝老人把烟掐掉，结果老人不高兴，一边走一边骂医生，非常生气，结果当场猝死。这都是严重的一些情绪激动导致的意外。
所以，我们中国人就非常有智慧，中文的怒是怎么写的？上边是个奴，底下是个心。如果生气，那就是在奴役你的内心。
平常在生活中的一些压力事件，比如在夫妻吵架的时候，可以记录心率的情况。结果发现，在吵架的时候，心率加快，但是在吵完架以后，心率根本就没有减下来，和刚才运动的那种情况是不一样的。运动之后是血压降低、心率减慢，甚至比他运动前还要低。但是如果是天天吵架这种不和睦气氛呢？他的心率是持续地加快，这就是慢性应激反应。
交感神经的兴奋是很快的，但是因为运动不充分或者说只是心理上的变化，副交感神经是不能够被激活的。所以，如果天天觉得心情不好，这种情况下是会让心率加快，血压持续升高的。
左：运动对心肌供血的影响
右：心理压力对心肌供血的影响
在医学上判断心脏缺血有两种办法：一种是让他跑步。我们可以看到，在跑步的时候这个人心脏缺了一块，有缺血。另外一个是给他心理压力，就是让他讲演，或者让他数数，1+2+3+4+5一直往下加，加着加着他可能就会心肌缺血了。压力本身也是对我们的心脏造成影响。
再来看另外一个很有意思的研究，美国人用美国的“微博”来观察，如果这个地区网络上有一些特别负面的言论，然后还可能会有一些地区有比较正面的言论，观察这些负面言论或者正面言论地区和这个地区的死亡率有什么样的关系。
结果发现，如果一个地区天天说骂人的话，那么这个地区的疾病死亡率就高；如果这个地区每天是比较积极正面向上的，这些居民的死亡率往往是降低的。
甚至用词汇就能够预测出，这个地区到底它的心梗发生率和居民死亡率是多少？而且这个预测要比生物学的预测还要准。
这种慢性应激，天天不高兴、每天紧张、压力大，除了造成血压、心率的升高之外，还会让血糖升高，容易得糖尿病，让炎症水平增加，还容易让体重增加。所以压力大的人往往是胖的人。如果看到一个人这段时间特别胖，有可能是天天工作压力比较大的一种情况。
其实，这种慢性交感兴奋对心脏也有潜移默化的破坏作用，比如血压升高、心肌肥大。还有肾脏的功能损伤，包括糖尿病、胰岛素以及整体的身体的应激。这对身体都是一些负面的影响。
长期的压力、社交隔离、孤独，天天一个人在家里躺着也不去跟别人交流、敌意、吸烟、睡眠不足、不健康饮食以及久坐不动等等，减少这些的方法其实也很简单。锻炼、社会支持、打太极、瑜珈、正念、睡眠充足、戒烟、减轻压力。
所以这也说明了为什么“心乱则百病生，心静则万病息”。心灵的平静让我们的压力降低，遇事不着急、不着慌，这个本身对心脏都是有益的，而且最重要的问题就是能减少刚才所讲的导火索。
做个好人、做点善事，也是养生良方
有人会问，刚才讲了这么多，那我躺平了，什么事也不干行不行？
图 | Psychosom Med 2008;70:709–15.
其实也有研究发现，有生活目标的人，如果为了一件事情去努力奔走，那就可能活得长。如果天天无所事事、不知道干什么，那么这样的人反而寿命缩短。我在医院里也看到很多人，一旦退休什么病都来了。为什么？就是因为他心中没有所支撑的这种社会活动了，无论是体力活动还是内心都没有一种价值的追求，这样的人往往也不会长寿。
国外也有研究，比较了两类人：一类是享乐型的；另外一类人就是为了一件事情去努力追求，然后让周边的人获益，也就是所谓的做善事、做好人。
结果发现，这两类人的血的指标发生了不一样的变化。享乐主义一想吃好的，就马上吃一顿，一想好玩的，就马上去玩一顿，这些人血中的一些不良的炎性物质远远要高于做好人、做善事的人的。
这说明什么问题？如果想着这个东西好吃，去吃完了以后怎么样？在当时是感觉到很愉悦，但是过后又会感到很空虚。心理的沉浮实际上对身体是有害的，
我们中国人的养生观念，或者说中国人预防这种导火索的理念，会说“大德必得其寿”。心里很安静、很踏实，做这件事情可能得罪了别人，但是由于你认为这件事情对大多数人有好处，所以你也不怕小人的非议。这个往往就是一种处世良方。
所以，中国的文化实际上也是应对目前越来越多心血病高发的一剂良方。中国的伦理道德以实现个人与自然的和谐、实现个人与社会的和谐为目标，不是为了一己之力去努力、去拼搏。它提倡乐观情绪，节制各种过分的声名、物欲，避免过分和不正当的私利，淡泊而坚定的自守，所以中国的文化观念引导了健康和长寿。
世卫组织对于所谓的健康，也有几个定义。主要是没有躯体疾病、没有精神疾病、与社会和谐相处、与自己和谐相处。
这个听起来可能很费解，其实一点也不费解。这个观念在我们《论语》的第一篇中就讲到了。子曰：学而时习之，不亦说乎？这是说什么呢？是人要有价值，为社会去奋斗。有朋自远方来，不亦乐乎？和社会和谐相处，和周围和谐人相处。人不知而不愠。不亦君子乎。实际上说每个人要和自己和谐相处。
所以，要有健康的文化，才能有健康的中国。对我们每个人而言，我觉得做个好人、做点善事，也是养生良方。
谢谢大家！
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