随着人们生活水平日益提高，
对于健康问题越来越重视。
杨浦区融媒体中心联合
杨浦区卫生健康委员会
推出《百姓健康》栏目，
我们邀请辖区内各大医院的专家
为大家解读介绍
日常生活中常见的疾病和健康问题。
本期邀请到的是
五角场社区卫生服务中心
全科副主任医师 徐卫刚
来和大家聊一聊
“医养结合”养老新模式
五角场社区卫生服务中心
全科副主任医师 徐卫刚
截至2019年底，上海人口年龄构成中60岁及以上的人群占比35.2%，超过518万。俗话说“家有一老如有一宝”，因此养老需求是所有人都会直接或者间接面临的问题。今天，五角场社区卫生服务中心全科副主任医师徐卫刚要给大家讲的就是“医养结合”这一养老新模式。
什么是医养结合？
最直观的定义：“医”就是看病，“养”就是养老院。我们现在所提倡的“医养结合”，就是把专业的医疗技术和先进的康复训练与日常学习、日常饮食、生活养老等专业相融合。
按照最早在“十一五”规划中由上海率先提出9073倡议，按照老人的身体状况、自理能力做了分类。
90%的老年人身体状况比较好，愿意和子女在一起，采取以家庭为基础的居家养老，那么这部分对于医疗需求主要是常见病慢性病的医疗需求。
7%的老年人依托社区的养老服务中心，这部分群体多为半失能、部分失智，生活自理能力较差。养老方面，他们需要日间照料，而就医方面，他们除了需要进行慢病管理以外，还有日常康复的需求，最好照料机构能够给他们日常康复和锻炼，即社区养老。
3%的老年人通过机构养老予以保障，这部分就是失能、失智，生活部分或者完全不能自理，他们的医疗需求也是最高的，因为他们的病情是容易复发的，疾病发作时候最好有预警检测和绿色通道，疾病稳定后需要监测和日常用药的管理和监测，随时根据病情进行调整。
因此我们现在所提倡的“医养结合”，就是以医疗为保障，以康复为支撑，边医边养、综合治疗。利用"医养一体化"的发展模式，把大病早期识别干预、大病早期康复训练、日常生活、养护疗养、日常学习、护理等综合在一起进行全流程的管理。
现行“ 医养结合” 养老模式有哪些？
1、由养老机构增设医疗机构提供“医+养”服务。比如养老院内聘请一名医生，优点是测量血压，看一些小毛病，配药由医师去社区卫生中心或医院；缺点有一是由于缺乏医技部门支持以及受限医师专业关系，其医疗属性较弱，二是多为退休返聘的专科医生，其对本专业熟悉，但是对于全科仍然较为陌生。举例来说，普通养老院老年常见疾病覆盖了内科外科皮肤科泌尿科等等。
2、由医疗机构增设养老机构提供“医+养”服务。主要为各大医院老年科、老年病房及老年护理医院，因为其前体是正规医院，故医疗的专业性有良好的保障，上述多学科协作的矛盾，可以通过医院内会诊直接解决，但是缺点是其床位一床难求。再有，大部分此类医疗机构因为同时承担公立医院相应的社会医疗职能，科室内需要收治其他患者进行诊疗和手术，对周转率有一定要求，那造成的情况就是在“养”的方面无法完美兼顾，部分也会有些小矛盾。
3、医疗机构和养老机构签订合作协议，实现双向转诊、医养合一的高端养老机构。一般高端养老机构和大型医疗复合体有类似协议，门槛较高。
“深度融合医养结合养老模式”有哪些不同？
所谓“医养结合”，其实在文字排列上可以看出，我们更期望的是“医”，因为医疗是老年人仅次于生活需求最重要的需求，而医疗如果不及时不到位，对老年人的生活质量有重大甚至毁灭性的影响。之前各种“医养结合”的运行经验告诉我们，其实运行矛盾的焦点就是“养老院不能医、医院不能养”。
比如老人中风，从可以扶持帮忙带第三代直接变为需要子女照顾，这个时间节点是小家庭最为脆弱的时候。这时候子女肯定希望第一抢救生命，第二在度过危险期的时候，尽量挽救神经功能保留抢救日常生活功能，那他在急性期出院后的康复是长时间的，可是神经科康复科不能时间长住，而养老院则没有这方面的设施专业技术人员，那这个过程中存在一个比较尴尬的断层。
其实在2020年9月，上海市卫生健康委员会、民政局、发改委、医保局共同印发《关于深入推进本市医养结合发展的实施意见》，提出各区在完善社区卫生服务中心规划布点时，应优先考虑与养老机构、社区托养机构、社区综合为老服务中心、社区文化活动中心等设施同址或邻近设置。
因此，五角场社区卫生服务中心针对“养老院不能医、医院不能养”的难题创新运作模式，与养老机构同址运营，形成“楼下看病楼上养老”的模式。五角场社区卫生服务中心大楼的1-6楼为社区卫生服务中心总部，7-9楼则是养老院。我们探索和希望实现的目标是老人在进入养老机构后，能够纳入全程闭环的健康管理、疾病管理、康复支持、护理照顾、安宁疗护的后生命周期照顾。
同址运营的“医养结合”养老新模式是如何做的？
从四个字来说说这一闭环养老模式，那就是“医、养、康、护”。
医：首先是医疗服务，也是大家最关心的。有一句古话：“上工治未病”。意思是我们应该在疾病未发生的时候尽量做好健康干预，延缓阻止疾病的发生。那在全科理念里，就是全生命周期内的健康管理。
现在入住养老院的老人，我们首先通过上海市家庭医生签约系统，签约获取之前的健康档案并进行健康评估，按需进行健康体检，在完成基本健康档案维护后我们对每一位老人的情况有一个较为清楚的了解，然后按照危险因素分层分级设计对老人的危险因素干预。比如没有糖尿病的但他有糖尿病的危险因素，我们可以对其进行干预，也可以指导和回答住养老人在疾病预防、健康生活方式、疾病诊疗、药物作用及副作用等方面的咨询。而对患病老人则直接进行医疗诊疗方案指导，根据病情发展及时调整方案。对患有高血压病、2型糖尿病老人建立慢病管理档案，每季度进行1次随访，根据随访结果适时调整用药，并在饮食、运动、用药注意事项上进行指导。
养：首先是指生活照顾服务，这些养老院方面做的比较多，但是入住的老年人除了吃饱穿暖，他们一定还需要精神心理服务和文化活动服务。我们也可以针对特定常见疾病做科普的宣讲，比如说说糖尿病我们应该怎么吃，谈一谈我们普通人怎么快速识别脑卒中，针对部分老年人需要的精神心理需求，我们每周都有杨浦区精神卫生中心的专家定期循诊，下楼就可以看专家门诊等等。
康：是指康复服务，由专业的康复师提供多层次的康复锻炼任务。为健康老人提供无病康复，增强体质、体能，提高生活质量；为活动不便老人，提供康复训练，促进相关功能恢复；中医康复侧重以项痹、腰腿痛、中风后遗症为重点病种，并骨关节病及慢性病后期功能训练疾病的综合康复。
护：最后一个“护”包含2个意思，一个是指护理层面，我们的护理人员除了可以提供护理服务外，可以帮助协同养老机构照护人员指导老年人个性化的照料计划：包括疾病预防、饮食调理、跌倒预防、生活方式干预等方面给予指导。此外，护士也可以对养老机构护理人员和护理员进行培训指导，提供养老机构护理服务水平。
第二个“护”我们指的是安宁疗护，即临终关怀，在疾病的终末期，家属和老人可以选择入住我们中心的安宁疗护病房，帮助患者减少痛苦、安详有尊严的走完最后一段路。
什么是全程闭环式的后生命周期照顾？
所谓闭环，对于患者来说就是他的治疗全程在诊疗网络内。五角场社区卫生服务中心的诊疗网络有什么武器呢？
首先在上海市家庭医生签约后纳入分级诊疗体系，这是最重要的医疗网络支持，相对个人盲目去三级或者专科医院就诊，其实由家庭医生进行转诊，方便快捷又精准安全。
其次得益于五角场社区卫生服务中心医院养老院同址运行的特点，拥有有门诊、病房的支持，根据老人不同层次的需求，提供不同的服务。当老人疾病稳定期的时候，他可以在中心门诊诊疗。如果卧床不起，我们可以提供家庭病床服务，这样他就有每周一次的查房诊疗，甚至我们的部分康复项目比如手法等可以整合在家庭病床工作内，而中心病房可以提供住院以及安宁疗护服务。
来源：上海杨浦