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新冠大流行 “终结论” 何以被提上日程?

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2022-09-30 23:55海外

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在2022年结束新冠的全球公共卫生紧急状态,仍是一个非常艰巨的任务 | 图源:pixabay.com

导 读

开始探讨大流行是否已经结束,一是因为新冠的病死率、死亡人数都在下降,与以往相比有明显改善;二是因为如今有更多的手段应对这个疾病。

在疫苗接种及自然感染提升了全球人群免疫背景的基础上,辅以高效的治疗药物,新冠疾病的危险性是可控的,这让我们看到了大流行终结的曙光。

撰文 | 周叶斌

责编 | 钱炜

自2019年底以来,新冠病毒一直影响全球。整个2020、2021年以及2022年至今,病毒严重威胁了人们的健康,在全球造成的死亡人数超过600万。与此同时,疫情或直接或间接地扰乱了我们日常生活的每一个部分。这种对生活的严重干扰,也促使我们不断提出这个问题:疫情什么时候结束?

9月14日,世界卫生组织 (WHO) 总干事谭德赛表示新冠大流行的终结在望,而美国总统拜登则在9月18日播出的一个新闻采访中直言,新冠大流行在美国已经结束。9月23日,在联合国大会上还开了一个通过公平分配疫苗、检测与治疗来结束新冠大流行的专题会议。当然与会方只是强调了在这些资源的分配上还有很大改善空间,并未提及具体何时能结束大流行。

为什么大流行结束的声音在国际上越来越多?是什么让世界卫生组织及多个国家认为可以走出大流行?大流行结束又意味着什么?大流行结束后还需要担心新冠病毒吗?本文将就这些问题展开讨论。

大流行终结有标准可循吗?

说新冠疫情处于大流行状态很容易理解,新冠感染遍布全球,都不用考虑学术定义,从形象角度就很容易被我们接受。可是,当我们听说新冠大流行即将终结时,却难免产生类似疑问:究竟以什么标准来定义大流行及其终结?

实际上,大流行没有绝对的标准,从定义上来说,大流行是指一个疾病病例大幅上升,范围超越国界,影响了大量人群 [1] 。可是我们没法说某个疾病病例到了多少就是大流行,低于多少就结束。

当WHO与美国疾控中心 (CDC) 等机构从公卫角度定义某个疾病是流行 (epidemic) 还是大流行 (pandemic) 时,固然会考虑疾病病例数多少 (流行与大流行都需要病例数增加且超出正常水平) 与影响范围 (大流行往往要涉及更广的地理范围,属于国家间传播) ,也会考虑疾病的危害性与需要采用什么措施来控制。

近几年来流行、大流行的确立也越来越多地参考其所需要的应对措施,不再拘泥于传统公共卫生的定义。过去,流行与大流行都是指传染病,可在2017年,美国将鸦片类药物成瘾也定义为流行 [2] 。这种看似有些不合常理的定义,其背后逻辑是鸦片类药物成瘾在美国不断增加,危害日益严重,需要通过紧急的公卫手段来应对。

为什么视新冠为大流行?一是因为新冠造成的影响很严重,二是为了应对病毒,我们在使用超常规的疾病控制手段。这两条最终又让我们为新冠付出了巨大代价:大量感染造成的重症死亡的重大健康代价;为防疫投入大量人力物力用于密切接触者排查、患者治疗以及社会日常运作的中断,带来的沉重经济代价。

困境还在于,大流行之下,我们没法通过撤回超常规的防疫手段来减少 “损失”。比如,为防疫将学校教育改为线上教学,这影响到教育质量,可在大流行下为保障教育质量坚持线下教学可行吗?很可能会因为疫情在学校暴发而不可持续,甚至会危害到学生教师及其家人的健康。也就是说在大流行阶段,病毒占据了主导地位,很多应对措施即使有 “不良反应”,我们也不得不采取。

把这些大流行的特征、条件反过来,也可以想象当新冠病毒的威胁与影响降低时,在应对病毒的方法上我们就能有更多选择时,或许就不需要采取太多超常规的措施。在这种情况下,我们自然也就具备了终结大流行的可能。

现在的疫情态势让终结大流行有望了吗?

那么,现在的疫情发生了什么样的变化,让WHO看到了终结大流行的希望,甚至让拜登直接说出大流行已经结束了呢?

在9月14日谭德赛说出新冠大流行终结在望时,WHO正好发布了9月5日-11日的新冠流行病学更新 [3] 。那一周,全球新增新冠感染病例高达310万例,此外由于很多国家降低了检测力度,感染有严重低估。单看病例数好像看不到走出大流行的希望。可也是在这一周,全球新冠死亡人数约1.1万人,这是自2020年3月以来的最低水平。更为重要的是疫情的整体走势,在最近几个月以来,全球新冠死亡人数一直在稳步下降,相对于感染病例的波动而言,死亡人数没有出现大的反复。

图1截至2022年9月11日全球新冠新增感染与死亡人数变化,蓝线为死亡人数

死亡人数甚至在大幅下降,与前一周相比,9月5-11日全球死亡人数下降了22%。而在9月21日发布的最新一期全球新冠流行病学更新里,9月12-18日新冠全球死亡病例比上一周再度下降17%,总数为9862人,低于一万 [4] 。细分到全球各个区域,每处的新冠死亡都在下降 (详情见下图) 。

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图29月12-18日全球新冠新增感染、死亡变化

死亡的下降趋势比感染更为稳定,意味着新冠的感染与重症及死亡在稳步脱钩。即使感染病例数因为防疫措施的放松、人的行为变化、甚至是新突变株的出现而发生波动,重症与死亡可能也不会再如以往随感染病例的增加而急剧上升了。

如果这一趋势保持稳定,那么我们在新冠即将到来整整三年之际,或许可以看到新冠对人类的直接健康威胁显著下降。正是由于疫情出现了重症死亡与感染脱钩、死亡病例稳步下降的良好趋势,大流行终结才能被提上日程。

终结大流行的前提是防疫目标的调整

由此可见,国际社会期待的新冠大流行的终结,一个最关键的前提是将防范新冠重症、死亡而非防感染作为防疫的首要目标。

如果单看感染病例,全球新增感染数在严重低估的情况下仍然是每周数百万计。更大的挑战还在于,我们没有好的工具能在合理的代价下稳定防范感染。2021年末,奥密克戎变异株出现并迅速成为这场全球大流行的主流株型后,新冠病毒的进化出现了重要变化,免疫逃逸成了主流病毒株型更替的关键。

很多人听到免疫逃逸往往联想到疫苗的有效性降低,可奥密克戎变异株的免疫逃逸并非只针对疫苗建筑的免疫屏障,也在冲击过往感染带来的免疫防护。例如,奥密克戎BA.2.12.1、BA.4/5亚株对过往BA.1的感染有明显的免疫逃逸 [5] 。这种免疫逃逸上的进化带来的一个现象是主流新冠变异株的快速更替。在美国,自奥密克戎BA.1出现后,几乎是三四个月换一个主流病毒株,感染人数也因不断有新的变异株出现一直维持在较高水平 [6] 。

图3美国主流病毒株在奥密克戎出现后更替加速

而无论是三针最高效的mRNA疫苗接种,还是疫苗接种加突破感染的混合免疫,当下的主流突变株BA.4/5亚株的血清中和抗体滴度都要比其它各突变株更低 [7] 。加之中和抗体随时间还会自然下降,如今,依靠免疫屏障阻断感染已是不可能的任务。

很多人或许也在关注当下多国正在进行的疫苗更新,欧美日韩等都开始用含奥密克戎抗原的二价疫苗作为加强针接种。即便是更新后的二价疫苗,对BA.4/5的免疫反应提升仍是有限的。例如,辉瑞/BioNTech以及Moderna的BA.1二价疫苗相对原始疫苗,在临床试验中对BA.1中和抗体滴度的提升还不到两倍,动物模型中,BA.4/5二价疫苗对BA.4/5的中和抗体滴度的提升相较原始疫苗也只有两倍多 [6] 。这种程度的改变,不太可能让更新版疫苗成为阻断免疫逃逸越来越强的新冠病毒感染的利器。

当免疫屏障指望不上时,有什么工具能阻断新冠的传播吗?只有物理防疫。可奥密克戎自身的传播力又非常强,从今年年初香港BA.2疫情的经历可以发现,除了严格的封锁措施,物理防疫对感染的压制作用非常有限 [8] 。在这种现实下,绝大部分国家地区在权衡利弊后,均逐步将防疫目标从控制感染转向防范新冠引发重症、死亡。

这种防疫目标的调整也在获得越来越多的专业支持。今年3月30日,WHO推出了一份关于如何在2022年结束新冠疫情紧急状态的方案建议,其中两大防疫目标,第一个目标仍是减少感染病例,但强调了要更关注高危人群中的感染防护,实质已把焦点转向感染后的重症风险,而非单纯阻断感染。第二个目标则是通过预防、诊断与治疗来减少新冠的疾病与死亡,直接针对疾病防护而非感染阻断 [9] 。9月14日《柳叶刀》在回顾至今新冠疫情经验教训的长篇报告中,更是直言今后新冠防疫的重点应是针对有实际临床意义的疾病 (clinically meaningful disease) [10] 。

将防疫目标从压制感染调整为减少新冠感染导致的严重疾病,是如今国际社会能开始讨论终结新冠大流行的前提。虽然免疫屏障对阻断奥密克戎系列毒株的感染捉襟见肘,可对重症以及死亡的防范仍高度有效。再加上奥密克戎的致病性比德尔塔要弱,在奥密克戎时代,各国普遍观察到感染者的重症、死亡风险在下降。

例如,9月16日发布的一份美国CDC周报中,发现因新冠住院的患者病死率从德尔塔时期 (2021年7-10月) 到奥密克戎早期 (2022年1-3月) 再到奥密克戎晚期 (2022年4-6月) ,出现了明显的下降趋势 [11] 。

图4美国德尔塔到奥密克戎时期因新冠住院病人的病死率显著下降

在2022年4-6月的奥密克戎晚期 (包括BA.2,BA.2.12.1与BA.4/5) ,新冠住院病人死亡的风险下降到了德尔塔时期的四分之一。此外,在这一时期超过80%的死亡是发生在65岁以上老人,而德尔塔时期这一数据刚超过50%。

也就是说,通过疫苗接种、推广抗病毒药物等有效的预防和治疗手段,新冠作为一种疾病,它的重症与死亡几乎是可以避免的。这也为以降低新冠的实际危害作为目标而终结大流行提供了可能性。

新冠大流行已经结束了吗?

在最近几个月全球疫情发展的形势下,谭德赛提出新冠大流行结束在望似乎是合理的。但这个 “在望” 到底何时才能成为现实?正当公众猜测时间线时,拜登突然提出大流行在美国已经结束,引起一片哗然。

拜登的言论更像是在访谈节目中的表达失误。在他的这句话引发争议后,美国政府发言人、公卫专家纷纷尝试澄清。美国首席传染病学家福奇在9月19日解释说拜登的说法是一种语言修辞,同时说美国目前的状况并不理想 [12] 。拜登也在另一个场合解释说自己指的是疫情现状和以前不同 [13] 。

其实在文章开头我们就提到,大流行没有一个客观的标准。虽然现在新冠死亡病例在下降,感染病例也不在上升期,但没法说因为死亡病例下降到多少例,所以大流行就结束了。还是参考我们认为新冠是大流行的两大因素:疫情直接的健康威胁与超常规的应对方案。

美国每天因新冠死亡的人数仍然在400-500间徘徊,自5月以来变化很少。

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图5美国每日新增新冠死亡病例

过去,当某个新冠突变株导致感染大幅攀升时,美国新冠死亡人数也会同步增加。可今年5月以来,BA.2.12.1与BA.4/5的交替出现都导致了大量感染,死亡人数却没有显著波动。美国的新冠住院率自2022年年初的BA.1疫情后起伏也变平缓,特别是除70岁以上老人外,住院率几乎没有增长。

图6美国每十万人新冠住院率(左图全人口,右图分年龄段住院率)

问题是,每天400-500的新冠死亡仍然是一个非常高的数字,如果换算到一年,相当于每年有近15-18万人因新冠死亡,这会比美国2020年的新冠死亡人数35万、2021年的41万低很多 [15] 。可对比新冠疫情暴发前的2019年美国全年死亡数据,这可能仍将是仅次于心血管疾病与癌症的第三大死因 [16] 。

图7美国2019年全年死亡数据的死因分析

如果参考流感数据,一般而言最严重的流感季节美国因流感死亡的人数也只是每年5万多,正常年份会在2-3万[17]。如果哪一年流感在美国造成15-18万死亡,或许也得是流感的大流行了。

从新冠的疾病负担来看,美国如今的状况固然比以往有了很大改观,主要是不再出现突如其来的住院死亡高峰冲击,但整体负担仍然非常高。因此,福奇与拜登澄清时提到的,疫情在一个与过往不同的阶段,但大流行并未结束,这是更合理也更符合实情的分析。

不仅新冠在美国的情况如此,全球也有相似性。每周近一万人的死亡仍然让我们在为新冠付出巨大的代价。考虑到如今疫苗以及抗病毒药物等对新冠重症、死亡的良好防护作用,这一万人的死亡几乎每一个都是可以避免的。也正是考虑到这种远不理想的形势好转,在拜登 “口误” 说大流行已经结束之后,几天前刚说 “结束在望” 的谭德赛也重申了虽然疫情有了大幅改观,但大流行仍远未结束 [18] 。

从新冠造成的健康负担看,我们很难认为大流行结束了,那么从我们应对疫情的措施看,大流行还存在吗?

拜登提出 “大流行结束” 的依据是美国已经没有人戴口罩,大型活动 (如体育赛事) 也恢复正常。确实很多国家的防疫已经从日常生活中逐渐撤出,不少民众的生活已看不出疫情影响。可这是否意味着我们没有在对新冠做超常的防范?

如今,WHO仍然将新冠归于国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC) ,而美国也在不断延续新冠的公卫紧急事件状态——甚至在拜登表示大流行结束后,美国政府还表态近期不会撤销紧急状态 [14] 。这意味着仍然有很多紧急的超常规措施在执行,比如政府直接负担检测、疫苗接种与新冠治疗。

如同新冠的健康负担,防疫措施现在也处于一个转型期。那些对日常生活影响更大的措施逐步撤出,比如大部分国家和地区不再因新冠而暂停学校教学,疫情后出现的出入境限制也逐渐裁撤——像香港宣布将取消入境隔离要求。可是针对新冠的公卫紧急措施仍然存在,像香港入境前仍有抗原快速检测的要求,入境后也需3天自我健康观察。从这些延续的举措看,也很难说大流行已经结束。

以什么样的状态走出大流行更为关键

新冠疫情即将迎来三周年,绝大多数人已经对疫情感到厌倦,再也不希望因为病毒而改变自己的日常生活。或许也是出于此类因素,我们对大流行结束、疫情即将结束等说辞异常敏感。我们似乎期盼着一个开关,宣布大流行结束,如同开关被打开时那种瞬间的改变,突然一切就恢复正常,新冠不复存在。

可这种想法是不现实的。随着突变株的不断涌现,新冠病毒寄宿人体的适应性越来越强,普遍的科学共识是新冠病毒将长期与我们相伴。而新冠作为疾病对社会的影响,也不可能像有开关一样,一关就消失了。

相较于WHO以及美国说大流行即将结束或已经结束,更值得思考的是这种结束意味着什么,我们将以什么样的状态走出大流行。

福奇就提到,虽然美国的疫情现状与过去不同,但现状远未达到合适的境地。如上文所提到的,考虑到美国目前的新冠死亡人数,即使强行定义大流行结束,新冠仍会是一个无法回避的严重健康问题,需要进一步的应对。拜登在提到大流行结束的同时也指出,新冠仍是一个问题,还有很多工作需要做。

开始探讨大流行是否已经结束,一是因为新冠的病死率、死亡人数都在下降,与以往相比有明显改善。二是如今有更多的手段来应对这个疾病。在疫苗接种及自然感染提升了全球人群免疫背景的基础上,辅以高效的治疗药物,新冠疾病的危险性是可控的,这使得我们看到了大流行终结的曙光。

我们希望,宣布大流行结束时,是因为新冠对我们的影响确实变得可以承受,而非因为我们对紧急状态感到厌倦。眼下,如果从个体的风险考虑,某种意义上的大流行对很多接种过疫苗的年轻人来说早已结束。因为他们的疾病风险在很早以前就变得非常低。但对于老年人、免疫抑制人群以及有很多基础疾病的人呢?这些人可能在很长的一段时间里还要面对不小的风险。

在谭德赛提出大流行结束在望的同时,WHO也发布了加速结束新冠紧急状态的政策建议,从检测、疫苗接种、临床治疗、公众沟通、医疗机构等敏感单位对新冠的防控以及应对新冠虚假信息这6个方面提出了意见 [19] 。

从这些建议中,我们可以尝试勾勒出这样一个理想状况:全球都能达到极高的疫苗接种率,特别是高危人群也能通过较高的增强针覆盖率完善免疫防疫。在这种良好的免疫基础之上,人群面对新冠感染的重症风险大幅下降;在一些高危人群较集中的地方如医院、养老院,采取更积极的防护措施以降低感染风险;而任何人 发生感染之后能通过快速的检测及时确诊,减少病毒的进一步传播,同时检测与治疗有效结合,让高危人群尽早通过抗病毒药物的治疗,进一步降低住院与死亡风险。

如果这种理想状况得以在全球成为普遍现实,那么新冠对社会的健康威胁将大大降低。而如果这一切还能在正常的医疗系统运作中完成,不借助各种紧急措施,那我们的防疫也将不再是额外的巨大负担。

这才是我们需要的走出大流行的状态。可是在当下,无论是疫苗接种、检测还是治疗药物,全球的利用与分配都远非理想。在非洲,疫苗接种率仅为20%,在中低收入国家检测至今仍较为有限,更不必说上市较晚的抗病毒药物 [20] 。关于新冠的各种虚假信息还在全球很多地方阻碍了疫苗接种率的进一步提升。这也意味着,在2022年结束新冠的全球公共卫生紧急状态或者说是走出大流行,仍是一个非常艰巨的任务。

《知识分子》专栏作者

阿拉巴马大学伯明翰分校博士,现就职于药企从事新药研发工作,业余写写科普,微信公众号:一个生物狗的科普小园。

周叶斌

参考文献:(上下滑动可浏览)

1.https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section11.html

2.https://www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/index.html

3.https://www.who.int/publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19---14-september-2022

4.https://www.who.int/publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19---21-september-2022

5.https://www.nature.com/articles/s41586-022-04980-y

6.https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2022-09-01/07-COVID-Swanson-508.pdf

7.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2210546

8.https://www.med.hku.hk/en/news/press/-/media/FD4E200855C94E3D8BA10016441FE076.ashx

9.https://www.who.int/publications/i/item/WHO-WHE-SPP-2022.1

10.https://www.thelancet.com/commissions/covid19

11.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7137a4.htm?s_cid=mm7137a4_w

12.https://www.theatlantic.com/health/archive/2022/09/fauci-addresses-the-pandemic-is-over/671507/

13.https://www.axios.com/2022/09/21/biden-on-comments-declaring-pandemic-over

14.https://www.cnn.com/2022/09/19/politics/biden-covid-pandemic-over/index.html

15.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7117e1.htm

16.https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr70/nvsr70-08-508.pdf

17.https://www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html

18.https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2022-09-22/who-says-covid-19-pandemic-isnt-over-after-bidens-controversial-remarks

19.https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-policy-briefs

20https://www.politico.com/news/2022/09/14/global-covid-pandemic-response-bill-gates-partners-00053969

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