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人体浸入或浸没在水中而出现呼吸衰竭的过程，称为溺水。发生溺水事件时，水可迅速进入人体呼吸道并导致咳嗽、喉痉挛，进而出现低氧血症。溺水者可在几秒或几分钟内出现呼吸停止、意识丧失、心脏骤停[1]。此外，水进入呼吸道后可致肺泡通透性增加、肺顺应性下降，进而出现吸入性肺炎、肺水肿、呼吸衰竭，甚至死亡。
今年夏季，川渝地区气温高、降水量不足，使得河流附近的城市接连发生溺水事故。溺水通常是猝不及防的，溺水时间越久，其生存可能性越低。
那么，关于溺水相关吸入性肺炎的救治工作，其要点有哪些？一起来看看吧~
一、溺水者的临床分级
根据溺水者的临床症状、肺部体征的差异，Szpilman 分级系统将其分为6级；见表1。
表1 Szpilman 分级系统[2]
对于Szpilman分级2至6级的溺水者，应接受住院治疗。此外，6级溺水者可出现神经系统损伤，如出现昏迷；属于严重的溺水后遗症。
二、溺水者的院前急救
心肺复苏（CPR）是抢救溺水者的重要手段。为提高溺水者生存率，世界卫生组织（WHO）对CPR的开始时间和结束时间作出了推荐。
CPR开始时间[3]：①为存在呼吸窘迫/停止的溺水者实施CPR、提供通气支持；②当溺水时间＜60分钟且无明显死亡物理证据（如：尸体僵硬、身体腐烂或苍白）时，立即实施CPR。
CPR结束时间[3]：①当溺水者呼吸心跳恢复、救援人员筋疲力尽或有高级生命支持接管时可停止CPR；②应持续高级生命支持，直到溺水者恢复体温（失温者）、心肺正常工作>20分钟。
三、溺水相关吸入性肺炎的救治
溺水者可继发吸入性肺炎、肺水肿。存在吸入性肺炎的患者，其胸部CT可表现为散在的、片状模糊影；当合并肺水肿时，胸部CT上的片絮状模糊影可出现融合、并向肺外扩散。示例图见图1。
图1 溺水者a的入院胸部CT
溺水后吸入性肺炎的综合治疗原则：监护生命体征、监测呼吸和循环功能，控制感染，减轻炎症反应。
现将其临床治疗的“5个细则”总结如下：
1. 保持呼吸道通通畅—将患者置于仰卧位，可借助气管镜廓清气道；并将支气管肺泡灌洗液送检微生物培养。
2. 纠正低氧血症—进行氧疗、无创呼吸机通气；若无创呼吸机改善氧合不理想或患者病情进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），推荐实施有创机械通气。
3. 限制液体入量、减轻肺水肿—轻度溺水相关吸入性肺炎者，经临床规范救治3-4天，体内肺水肿通常将消退[3]。
上文提及的溺水者a住院治疗3天后，临床症状及肺部体征明显好转，复查胸部见图2。
图2 溺水者a治疗3天后的胸部CT
4. 把握抗菌药物的使用指征
溺水所致的“吸入性肺炎”不等同于“吸入性肺部感染”。研究表明，仅有12%溺水相关吸入性肺炎需要使用抗菌药物[3]。首先，理清“吸入性肺炎”与“吸入性肺部感染”的定义尤其重要。
临床常说的“吸入性肺炎”，其范畴较广，涵盖了吸入性肺部炎症（aspiration pneumonitis）和吸入性肺部感染（aspiration pneumonia）[4]。有趣的是，吸入性肺部炎症与吸入性肺部感染，存在一定的重叠，但也存在差异；见表2。
表2 吸入性肺部炎症和吸入性肺部感染的特征[5]
对于吸入性肺部炎症者，无需即刻使用抗菌药物；但48h内患者病情加重或有肺部脓肿、脓胸形成时可考虑使用抗菌药物。
确有指征使用抗菌药物的吸入性肺炎，因厌氧菌检出率愈发下降，革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌乃治疗重点。为此，经验性使用抗菌药物的方案推荐在表3。
表3 吸入性肺炎的经验性抗菌治疗
在实际诊疗中，经验性抗菌治疗3d后需评估临床效果；若疗效不佳，可参考微生物培养、药敏报告进行用药调整。一般来说，吸入性肺炎的抗菌疗程为1周，但具体疗程需依据患者临床症状进行评估。
5. 慎用糖皮质激素
既往研究认为糖皮质激素可减轻肺部炎症、改善患者氧合；遂推荐发病12小时内的吸入性肺炎者短期使用糖皮质激素[4]。当吸入性肺炎进展至ARDS，糖皮质激素在临床的应用则更加普遍，且临床疗效较为满意。
值得注意的是，糖皮质激素兼有免疫抑制、内环境紊乱的副作用。目前，对于溺水相关吸入性肺炎，使用糖皮质激素尚存争议；临床应严格把控糖皮质激素的使用指征、个体化用药。
小结
近期，溺水事故接连发生，引发了社会各界的关注。为此，笔者梳理了溺水相关吸入性肺炎的“3项要点”，即溺水的临床分级、院前急救、临床救治方案。此外，重点阐述了溺水相关吸入性肺炎的临床救治的内容，概括为“5个细则”，希望能为临床救治溺水者、溺水相关吸入性肺炎患者提供少许参考。
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参考文献：
[1]Szpilman D, Morgan PJ. Management for the Drowning Patient. Chest. 2021 Apr;159(4):1473-1483.
[2]Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases. Chest 1997;112(3):660-665.
[3]Szpilman D, Bierens JJ, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2102-10.
[4]佘君, 丁建文, 申捷,等. 成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议[J]. 国际呼吸杂志, 2022, 42(2):11.
[5]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：杨欣
审核专家：孙丹雄
责任编辑：彭建萍 戴戴
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