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案例曝光

根据省医保局下发的《关于联合开展欺诈骗保线索核查的通知》（苏医保函〔2022〕200号），我局组织人员于2022年8月30日对启东新城医院开展检查。检查时发现启东新城医院存在分解住院、过度医疗和将超过医保支付标准的医疗费用列入医疗保险基金结算的违规行为。

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2号）、《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十五条第一款和第二款、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）第三点的规定，对启东新城医院作出如下处理：

1. 责令改正；

2. 追回违规费用15808.00元，扣除违约金15808.00元，合计：31616.00元；

3. 扣信用等级分2分。

根据《南通市医疗保险服务医师管理办法》（通医保规〔2020〕11号）第十条第二款、第三款和第十一条规定，对该院两名医保医师作出如下处理：

1. 扣医保医师陈某某信用等级分2分；

2. 扣医保医师倪某某信用等级分6分，从2022年10月1日起，暂停倪某某医师医保服务资质一个月。

启东市医疗保障局

2022年9月21日