最近「接种疫苗后发现肺结节」的消息又上了热搜,我也收到很多关于这个问题的咨询。

肺结节是这几年经久不息的一个话题。比如几年前「江苏某银行一百多人发现肺结节」,到上个月「养宠物会不会得肺结节」,而和疫苗的关联的话题,其实去年就有了。现在大多数人已经接种了两针或者三针新冠疫苗,咱们今天就详细聊聊肺结节。

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首先要说的是,目前没有研究证据表明接种任何一种疫苗(包括但不限新冠疫苗)会提高肺结节出现的风险,而从免疫学原理上来说,也无法找到疫苗接种和肺结节的关联。

目前国内的灭活疫苗在其他国家和地区也大量使用,包括中国香港、智利、阿根廷等,迄今为止已经有了大量的真实世界研究出来,在所有观测到的、有统计学意义的不良事件中,并没有提及肺结节的风险。

实际上,即便是对于肺癌患者来说,在许多国家的新冠疫苗接种指南当中,他们更应当优先接种新冠疫苗。因为他们属于新冠高危人群,一旦感染,重症和死亡的风险都高于普通人,这一点已在大量对照研究中得以证实,疫苗接种的获益远大于可能存在的风险。

但是,肺结节仍然是近年来受到大量关注的话题。咱们先讲一下关于肺的一些基础知识。

人一共有两个肺,左边一个右边一个。实际上两者并不对称,右肺有三个叶,而左肺有两个叶,这跟心脏的位置有关,心脏在人体靠左的地方,占据了一定的空间。不仅人如此,阿猫阿狗的肺部也都是左二右三这样的发育结构(图1)。

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而肺部的最主要功能,就是换气。吸收空气中的氧气到血液当中,排出体内的二氧化碳。所以在肺部出现比较严重的问题时,患者会感觉呼吸困难。在这个过程中,最小的功能单位是肺泡,人体内大概有4-7亿个肺泡。

但肺是一个内脏器官,医生很难直接观测到这些病变是啥样的、在肺的哪个位置,因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中,一个比较常用的办法就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合,机器围着你绕一圈,就可以获得很多断层扫描的图片了。

所以,什么是肺结节?

实际上肺结节并没有一个非常统一的定义。一般认为,肺结节是指在影像学检查中直径≤ 3cm 类圆形肺部阴影。

注意,肺结节的实质上只是肺部的影像阴影,并没有对性质进行认定。肺结节就像肠息肉、乳腺结节和甲状腺结节等一样,虽然有很少一部分有恶性可能,需要临床干预,但是大部分并不需要。

在肺结节的所有指标当中,很多人最关注的就是肺结节的大小,因为这是最容易对比的一个指标。

实际上,肺结节有很多不同的类型,从影像上来说,有纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和实性结节;从病理检测结果来看,有感染引起的炎症(真菌、结核等)、非感染的肉芽肿、良性肿瘤(如错构瘤)等,只有一小部分是癌前病变和真正的恶性肿瘤,这也包括从不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)到浸润腺癌(IA)等不同类型(图2)。

即便是肺腺癌I期,也完全是可以通过手术治愈的,五年生存率也超过85%。而癌前病变的生存率就更高了,在AAH、AIS及MIA阶段,经过规范治疗后五年生存率达到100%。

因此,如何根据准确地评估这些结节尤为重要,而评估的关键,除了大小以外,肺结节的数量、密度和形态也非常重要。

还是以磨玻璃结节为例。我们分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。先说相对来说危险程 度比较高一点的部分实性磨玻璃结节(part-solid GGO )。

实际上很多部分实性磨玻璃结节是稳定的。根据国际上多项临床研究,经过⻓期随访,58%部分实 性磨玻璃结节没有变化,24%体积增大,18%实性成分增多(图3)。

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而纯磨玻璃结节的情况会更好一些,在⻓期随访过程中,83%的纯磨玻璃结节没有变化,

9%体积增大,8%实性成分增多(图4)。

图5则是另外一个论文的结果,综合了五项不同的临床研究,比如在Kakinuma的研究当中,根据对439名患者⻓达6年跟踪研究,这些患者的纯磨玻璃结节都在5mm以下,其中几乎90%的结节没有变化。

所以大家需要记住一点,不仅仅是看大小,肺结节的数量、密度和形态也非常重要,这些因素都和其将来的发展和演变息息相关。

总的来说,绝大部分肺结节都不需要立即进行特殊干预。但是话说回来,有肺结节的人们可能想的一个事情就是——有多少人和我「同病相怜」呢?

实际上,肺结节的发生比例可能比大家想的高多了。

具体数字取决于不同的研究,比如根据美国胸外科协会的数据(图6),在一些CT或X光检查中,最高可达(up to)50%的人会被检查出肺结节。

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我们看一下国内的研究。

-河北的一项研究:2015年~2018年,河北医科大学第四医院对8898名体检人群进行问卷调查,检出肺结节1038例,检出率为11.67%,其中风险因素为年龄 ≥ 60岁和有肺部疾病史;

-上海的一项研究,2016年~2017年,复旦大学附属浦东医院对5192名健康体检者进行CT扫描,发现921例肺结节,检出率为17.74%,以单发为主,以磨玻璃样结节多见;

-四川的一项研究:2018年~2019年,川北医学院附属医院对10642名做过胸部CT健康体检者的回顾性分析,共发现肺结节2857例,男性和女性的检出率分别为27.4%和26. 8%,差异无统计学意义(图7);

-新疆的一项研究:2019年,在新疆医科大学第一附属医院的6650名体检者,2770例检测出肺结节,检出率为41.7%。

不同地方的差异不宜横向对比,因为检测仪器的精准度和参与评估的医生有差异。但无论哪个地方的统计,我们可以发现肺结节在健康人的体检当中都是比较普遍的。

过去十年来在健康人体检中发现肺结节越来越高,主要原因就在于——检查的增多以及精度的提高。

以CT为例,以前很多都是5mm、2mm层厚的CT,现在许多大医院都有1mm甚至更薄的了(层厚越薄看得越清楚)。检测精度大大提高,再加之越来越多的CT扫描(其中还有大量的过度检查),因此导致越来越多的人查出肺结节。

在新冠大流行期间,一些地方对发热病人的CT检测非常普遍,实质上很多都是没有必要的,因为CT本身有较大辐射(这个后面具体来说),而且现在很多三四十岁普通人的体检中也加上了肺部CT检查,但是这并不符合循证医学的建议。

那么,到底哪些人需要做肺部CT?

当肺部CT的检测数量足够高时,我们国家可能会发现数亿有肺结节的人群,但这除了带来大量恐慌以外,还会给一些受检者造成许多实质上的伤害。

首先,肺部CT的辐射不容小觑。

CT是辐射量最大的检测之一,远高于普通的X光片。比如我们每年接受的自然本底辐射大概是3mSv,一张胸片的辐射剂量约为0.02~0.1mSv,而一次肺部CT平扫就达到了7mSv左右,相当于2~3年的自然本底辐射。因此肺部筛查通常用的低剂量CT(LDCT),辐射剂量可低于1mSv。

所以使用CT检查需要慎重,尤其是对于儿童,尽可能减少不必要的CT检查。

其次,过度的CT检查可能会导致一些不必要的手术。

即便对于一些高危肺结节,哪些需要切除,哪些可以继续观测,虽然现在有越来越多的研究或专家共识出来,但是仍然存在争议。美国预防服务工作组(USPSTF)认为符合条件的人群每年进行LDCT 筛查,相比于胸片,LDCT降低了20%的肺癌死亡率。但由于不同地区的医疗水平差异较大,很难保证不同医院都有足够高的影像检测和手术水平,而这一点在中国更加明显。

实际上这个问题已经出现在其他一些筛查手段中了,比如近几年来几乎所有体检都含有的甲状腺超声。

实际情况是由于过多检查发现了大量的甲状腺结节,其中又有很多恶性可能非常低的被手术切除了。根据2020年6月份Lancet发表的一项研究,中国87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断有关。为了避免甲状腺癌的过度诊疗,卫健委在2022版的甲状腺癌诊疗指南中指出,不推荐对一般人群进行甲状腺肿瘤的筛查。

因此,在肺结节这个问题上有两个很基本的原则:

-我们只对有必要的人群进行肺部CT检查;

-我们只对有必要的肺结节进行临床干预。

根据国内的指南,目前建议对50~74岁人群进行肺部LDCT筛查,尤其是高风险人群,比如吸烟包年数(每天吸烟的包数×吸烟年数)≥30,或者被动吸烟(与吸烟者共同生活或同室工作)≥20年。

而对于由于任何原因去做检查发现有肺结节的人们来说,我个人有以下一些建议:

-如上所述,绝大多数肺结节是不需要干预的,正常饮食和运动都不会影响到肺结节的变化;

-听从临床医生建议,根据结节的数量、大小、密度和形态等因素,定期复查即可,只有对高危结节才考虑临床干预;

-除了CT的影像报告以外,最好找影像科要一下原始光盘(或者U盘),这样有利于后续对比。

最后,对于预防肺结节来说,戒烟及远离二手烟,避免长时间厨房油烟接触,这两点是最重要的,尤其是对于中国女性而言。