说明:投稿、交流、推广、转载、加入知否卫监学习交流群请加微信zfwsjdzf

前段时间,桐庐县卫健执法队对桐庐某专科医院进行监督检查发现,该单位多份住院病历中病情告知书、病情知情谈话记录等内容医师签名处空白。部分首次病程记录、医嘱单等打印病历中无相应医务人员手写签名。

打开网易新闻 查看更多图片

少个签名也要处罚?

是的!

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历对个人保健和医院管理都具有极其重要的意义,也是解决医疗纠纷、缓解医患矛盾中不可或缺的部分。

打开网易新闻 查看更多图片

《病历书写基本规范》明文规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

经执法人员进一步调查取证,最终认定该医院未按《病历书写基本规范》的规定书写住院病历中病情告知书、首次病程记录等内容的违法事实。

根据《病历书写基本规范》

  • 第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”

  • 第八条第一款“病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名”

  • 第三十一条“打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名”等规定。

该医院未按规定书写住院病历的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料”,已构成违法。

桐庐县卫健执法队依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款:(四)未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历”的规定,依法对该医院作出警告,并处罚款30000元整的行政处罚。

来源:浙江卫生监督 桐庐卫生监督