手术病例分享：
前言：因为现在临床上肺多发结节越来越多，当同时性的多原发早期肺癌时，到底要不要同期手术，还是先开一边，过段时间再开另一边？手术切除的范围与单发磨玻璃结节要不要有所区别？我想以近期碰到的这个双肺磨玻璃病灶的病例为例，来阐述一下这个问题。
某A，男性，63岁，检查发现肺部结节入院。当地的胸部CT报告示：右肺上叶及左肺下叶磨玻璃影，考虑IAC及MIA，两肺少许纤维灶。到了我院内科住院后，查了胸部CT增强，结果示：右肺上叶（大小为13*13毫米，病灶边界不清，可见毛刺，边缘可见条索影，邻近胸膜牵拉）及左肺下叶磨玻璃结节，恶性肿瘤考虑。内科的同事还给查了PET-CT，结果示：右肺上叶、左肺下叶磨玻璃结节，葡萄糖代谢稍增高（大小分别为11*10毫米、5*6毫米，右上叶结节放射性分布浓聚，SUVmax2.3)，考虑恶性病变，MIA或AIS可能。我们从影像的描述上来看，应该基本上就可判定应该是肿瘤范畴的结节。下面再来看CT图像：
右上叶主病灶，上图示为磨玻璃密度，但有明显的血管进入与穿行（桔色箭头），瘤肺边界清（红色箭头），病灶与胸壁之间有轻微牵拉影响（蓝色箭头）。
上图见病灶边缘出现少许偏实性的成分（粉色箭头），仍见血管进入，但此层感觉边缘略模糊。
上图见病灶实性成分较前明显，微血管进入仍明显，胸膜也是有牵拉的。感觉病灶还像有分叶，表面不平。
这上病灶边缘部分了，已经没什么有形成分了
上图是左侧的次病灶，虽然较小，密度也低，但轮廓也是清楚的，还有血管贴边穿行，表面也不平，是符合肿瘤范畴的。但从这样的密度，应该以不典型增生可能性大些，原位癌应该密度比这样稍高一点，微浸润性腺癌倒也有可能，但感觉密度还是显得低了点。
影像印象：
右上叶的主病灶是混合磨玻璃结节，有分叶征、血管征、胸膜凹陷征以及整体轮廓较清，考虑是典型的浸润性腺癌表现，但因实性成分占比低，而且不是很致密，一般不会含高危的微乳头或实体型等亚型，而是贴壁伴腺泡或乳头型可能性大；左下叶背段的次病灶较小，密度低，目前风险较小，病理应该以不典型增生可能性为大些。
临床决策分析：
1、要不要手术干预：因为右上叶主病灶考虑是浸润性腺癌了，而且确实有实性成分，又有血管进入，显然是不能再随访观察了，应该干预处理；
2、要不要双侧同时处理：因为两侧都考虑肿瘤范畴的，而且这年纪真要手术，若不是双侧都切肺叶，尤其是一侧切肺叶或肺段，另一侧楔切一般是吃得消的。但双侧手术也存在一些麻烦，主要是一是术后双侧胸壁都疼痛，影响术后有效咳嗽与余肺膨胀，可能影响术后恢复，若由此导致肺炎、肺不张等则明显影响术后恢复；二是术中一般要翻身，手术时间延长；三是次病灶手术的必要性到底如何，是不是暂时不手术有风险，如果没有风险，就不一定有同期手术的必要。因为我们以前也说过，目前在磨玻璃结节为表现的早期肺癌中，多原发比例很高，而且我一直认为，能长2处，就可能长第3、第4，以至第N处，现在双侧都进行手术，解决了目前能见的两处病灶，才60出头的年纪，以后随访中再出现新的磨玻璃结节的概率很高。假如下次第3处出现的也在左侧，那么是不是左侧暂时不开，以后可能好一起处理呢？当然前提是目前的次病灶风险很低，能随访。而这个病例的左侧病例显然现在还没有到一定要干预的程度。当然，如果双侧同期处理，那么照理应该浸润性腺癌的，恶性程度高的一点A病灶切肺叶或肺段，腺体前驱病变或微浸润性腺癌的B病灶考虑的行楔形切除。但我想当病灶A位置靠边，而从影像上判断即使浸润，也转移可能的可能性小，实性成分小于50%，大小也在2厘米以下，而病灶B位置更靠中间，不得不切肺段或肺叶时，是不是可以反过来，主病灶楔切加淋巴结采样，次病灶肺叶或肺段切除呢？我想这也是要具体情况具体分析的，同样需权衡利弊，综合考虑；
3、右上主病灶采取何种手术方式：一般的选择是先楔形切除，送快速切片，如果是浸润性的，可以选择再行肺叶切除加淋巴结清扫。下面是卫健委指南的截图：
因为2022年版的指南说1期的非小细胞肺癌首选外科手术治疗，包括肺叶切除加肺门与纵隔淋巴结系统性清扫，以及部分肺叶切除加选择性淋巴结清扫术。由于这个病例主病灶位置在边上，左侧还有病灶以后可能需处理，我们如果考虑部分肺叶切除加淋巴结选择性清扫也是可以的。
其中在中华医学会的2022年肺癌诊疗指南中，有更为详细的指导意见：
可见这个病例的右上叶符合长径小于或等于2厘米、实性成分小于或等于50%（注意它与冰冻病理为非浸润性腺癌只需符合其中之一。而且不要求常规行淋巴结活检。但这是2B类的推荐，不如1类推荐的肺叶切除（注意肺段切除的1类推荐是小于或等于2厘米的GGO结节或倍增时间大于等于400天。所以针对这个病例，如果医生选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除都符合原则的，淋巴结扫与不扫也都可以。综合权衡后，我们与患方沟通后的结果是楔切，但淋巴结选择性清扫一下。这样做的好处一是右上叶这个病灶基本不可能存在转移，楔切与叶切结果应该没什么差别；二是为左侧的病灶以后行左下叶背段切除留 足了余地。
最后结果：
我们手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶部分（楔形)切除加纵隔肺门淋巴结采样术”，大体标本肉眼看也是恶性的。术中病理示：
确实是浸润性腺癌，腺泡型与贴壁型，没有高危亚型。后来的石蜡病理示：周围型浸润性腺癌（范围1.2*1.0厘米，腺泡型60%，贴壁型40%），未见STAS现象，未见神经束及脉管侵犯，断端切缘阴性，未见脏层胸膜累犯。送检第7组与第10组淋巴结共5枚，均未见癌转移。
感悟：
在肺磨玻璃结节为表现的早期肺部非常多见的情况下，每一个病例的诊断与治疗都需要我们仔细分析，并个体化制定合适的方案。力求对病人利益的最大化、创伤的最小化以及为后续的治疗留有余地。