财政“救火”资金在逐步撤出
文/ 辛颖 凌馨 刘一帆
编/ 王小
图/Pixabay
王希（化名）在购物节多了一样新爱好——囤口罩。一盒300支医用外科口罩到手90元，整盒摆在家门口的柜子上，随取随用。
新冠肺炎疫情以来，一个人一年新增一百多元防疫花销，放在全国就是数以亿计的增量。智研咨询数据显示，2021年中国口罩行业产值为130.27亿元，同比增长12.8%，其中医用口罩产值为71.33亿元。
口罩，只是王希生活开支因疫情改变的一小部分，还有消毒凝胶洗手液、浓度75%的酒精喷雾器等。中国在卫生领域的支出，按来源法可分为三方，政府、社会和个人。而个人卫生支出几乎是在这场疫情中受影响最小的。
2020年中国卫生总费用在7.2万亿元，达到1978年以来的最高值。这笔钱，占国民生产总值（GDP）7.12%。其中，个人卫生支出占比为近30年来的最低水平。
这意味着，来自政府和社会的两项支出，有着更大幅度的增长。根据国家统计局和国家卫健委发布的2021年卫生健康事业发展统计公报数据，2020年、2021年两年疫情，全国共花出的14.7万亿元卫生费用，这几乎是2016年—2018年三年的总额。
不过，2021年的数据显示，在疫情爆发之初紧急“救火”的政府卫生支出正逐步回撤，但疫情已经改变了整个卫生支出的流向，或将带来更长久的影响。
财政“救火”
财政工作人员一度非常忙。
为了将1万亿元抗疫特别国债资金尽早下发至基层，2020年6月30日的晚上，来自全国财政系统各级部门、超过1.58万工作人员同时在线。
“这笔资金仅用了20余天就到了市县，往年耗时一般超过100天。”财政部国库司执行监控处袁庆海在接受新华社采访时说。
2020年，中国政府卫生支出近2.2万亿元，比2019年增长22%，达到近十年的增速高峰。
自新冠疫情来袭，各级财政紧急“救火”的经验大增长，集中体现为政府在公共卫生领域支出的增速。
2020年财政部全国一般公共预算支出决算表中，卫生健康项支出决算数超过预算1325亿元。这是财政在别的地方“省”出来的，因为仅公共卫生就超出预算约1465亿元。
其中，突发公共卫生事件应急处理支出就达1148.14亿元，为2019年的16193.8%。2021年虽有所回落，但仍维持在约872亿元的高位。
作为控制疫情的“大坝”，疾控机构经费水涨船高。根据国家卫健委部门预算，2021年，疾控机构预算增长40.46%，部分用于增加疾控机构工作经费。同年，国家发改委安排中央投资88.44亿元，重点支持省、市、县三级疾控中心建设。
在没有大规模传染病时，疾控这类公共卫生机构的需求，就显得没那么迫切。国家卫健委卫生发展研究中心李岩等人的文章《2020年中国卫生总费用核算结果与分析》数据显示，2015年—2019年，公共卫生机构费用占卫生总费用比重，从6.56%下降到5.47%；其中疾控机构费用占卫生总费用比重，从1.61%下降到1.46%。
疫情，把这个倾向彻底扭转了。
2022年，在国家卫健委大力压减一般性支出时，疾控机构预算比上一年度再涨36.12%，主要用于基本建设项目支出和专业公共卫生人才培养。
“新增投入可能主要用来新冠病毒核酸检测能力提升等，还是围绕疫情防控来做。”一位疾控系统人士介绍。
防疫一线是花钱最多的地方。2022年4月16日，国家卫健委临床检验中心副主任李金明公开介绍，从新冠疫情发生以来，中国已经完成约115亿人次的核酸检测。
北京市2020年卫生健康支出220.0亿元，比2019年的176.5亿元，增加了43.5亿元。主要用于全力保障疫情防控，其中一项就是将北京市核酸日检测能力提升到近80万份。
5月26日，国家医保局公开表示，常态化核酸检测费用由各地政府承担，目前各地均由财政部门对常态化核酸检测提供资金支持。
新冠病毒疫苗接种的花费是另一大块支出。这笔钱，由医保基金和财政共同分担。4月，国家医保局透露，全国已经接种32亿剂次新冠疫苗，费用1200余亿元。
医疗机构的紧急改造也依靠财政支持。2020年，上海市在原有健康上海行动97.3亿元的预算基础上，为抗击新冠肺炎疫情统筹安排落实111.6亿元，包括市级支出45.7亿元用于医疗救治、疫情防控人员补助、诊疗设备和防控物资购置、临时病房搭建、发热门诊改造、市疾病预防控制中心迁建工程等。
不过，落到具体防疫工作人员的钱没有增加。上述疾控系统人士称，“国家疾控中心的基础性财政拨款近两年仍在减少，主要依靠课题的研究经费来补贴收入”，有些地方疾控部门人员的待遇还有所下降，主要在经济欠发达地区。
随着疫情防控进入常态化，政府在卫生领域的支出逐渐回归常态。
2022年7月，国家卫健委初步推算，2021年全国卫生总费用支出逾7.5万亿元。这个数和2020年差不多。
但是，2021年占比最大的社会卫生支出增加最多，3.4万亿元占比达44.9%。而当年政府卫生支出一项是2.07万亿元，占比27.4%。政府卫生支出占财政支出的比重为8.4%，略低于2020年。财政支出向教育、科学技术、社会保障和就业等重点领域倾斜。
在国家卫健委部门预算中，2021年重大公共卫生服务、突发公共卫生事件应急处理等预算减少，这是因为，2020年为疫情防控安排的一次性紧急支出已经完成，2021年不再继续安排。
不过，财政对“基本公共卫生服务经费”的常态化补贴仍在稳定增加。
国家卫健委数据显示，从2020年人均74元，2022年提升到84元，并在绩效考核中，设置了开展突发公共卫生应急演练次数不少于两次、开展重点疾病防控专项督导人次超过不少于130次等项目。
看病花费，还是卫生支出的大头
疫情下，公立医院的总收入水平仍在增长。
根据中国卫生健康统计年鉴，2020年中国公立医院总收入3.21万亿元，意味着，全国42.8%的卫生费用花在此处。
与各级财政2020年疫情防控资金支出超过4000亿元相比，“看病”，才是中国人卫生支出的大头。
财政拨款中的专项经费撑起了医院收入的增长，不过，资金流向是医院改扩建、购买设备等明确提升医院“硬实力”的方向。
新冠肺炎疫情前，公立医疗机构的财政拨款力度本在减弱。2015年—2019年，一般公共预算卫生健康支出中，对医疗卫生机构的投入从52.01%下降到49.63%，对医保的投入从47.99%上升到50.37%。
2020年，财政对医疗卫生机构的投入占比提升至54.56%。作为抗击疫情的主力军，公立医院被赋予要不断提高服务能力和运行效率的使命。
“疫情后，公立医疗机构的项目需要财政拨款，审批容易，拨款快。”一位省级地方官员介绍。
中国卫生健康统计年鉴2021数据显示，2020年平均每所公立医院获得财政拨款4503.8万元，比2019年提高1833.1万元。公立医院迎来了独属于自己的扩张机遇。
其中，2548家三级公立医院最受重视，平均算，每家获得财政拨款1.2亿元。
在某中部省份，一家“大三甲”的新院区项目，预算增加了近一倍。该院一位副院长对《财经》记者透露，“在发改委的范围内，会给你一个亿、两个亿或者几千万元，具体的金额就是看你医院的本事了。”
近十年，中国财政医疗卫生支出中，中央和地方财政医疗卫生支出整体呈“三七开”，国家卫健委卫生发展研究中心陈春梅在一篇文章中介绍，如2019年中央财政占比32.20%、地方财政占比67.80%，实现了“ 地方财政承担主要的医疗卫生投入责任”的政策。
2020年，围绕医院建设的地方债也显著增加。财政部数据显示，2020年1—12月，全国发行地方政府新增债券4.55万亿元。据建纬长沙律师事务所程师思不完全统计，2020年二季度，用于医院建设和设备购置的，约占发行总额5%。
一位公立医院相关负责人承认，以防疫需求为名争取项目建设资金，是一种共同选择。若非如此，很难再从财政拿到更多钱。
“非刚需基本一刀切掉、刚需尽量压缩。”一位地方卫健委人员向《财经》记者介绍，“疫情这几年，培训经费、自主创新的探索性项目经费都砍掉，出差、外出交流之类的基本没有。”
2020年，公立医院最主要的收入——医疗收入，出现十年来首次下降，平均收入比2019年减少1436.1万元。同时日常性的财政拨款缩减，到2022年初，国家卫健委部门一般公共预算中，公立医院预算连续三年下调。
财政拨款的流向，要求“大三甲”向更高一级的医学中心发展。2022年7月22日，国家发改委相关负责人介绍，“十四五”期间，国家将重点支持国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心的建设，推动国家和省域优质医疗资源扩容下沉，进一步缩小区域间差距，更好地满足群众就近享有高水平医疗服务的需求。
每个国家医学中心，中央投资原则上支持不超过10亿元。计划全国建设50个国家区域医疗中心，中央预算内投资将分阶段给予资金支持，累计不超过5亿元。
地方财政也跟进投入。如辽宁省财政共计筹集安排财政补助资金5.5亿元，支持参与争创国家区域医疗中心建设的中国医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第一医院等九家省属医院建设发展。为了拓宽筹资渠道，还安排新增地方政府债券12.2亿元，对国家区域医疗中心建设项目予以倾斜支持。
此外，全国统筹聚焦重点病种和专科，计划建设120个左右省级区域医疗中心。
相比于3.5万家医院，守在居民家门口的97万个社区卫生服务中心和乡镇卫生院是财政支持的另一端流向，2020年获得财政拨款约2487亿元，比2019年增加337亿元。
城里，“社区卫生服务中心都在装修楼房，专款专用，医院内部环境得到改善，原来想建病房没有地方的，现在都有机会了。”广州市一位社区卫生服务中心医生解释，疫情防控补贴也增长了，只不过医生的整体收入还是在下降，原因还是在于患者减少。
在乡镇，卫生院也借机发展起来，尤其在经济发达地区，乡镇卫生院们甚至开始拥有自己的核酸检测实验室。长三角地区一家卫生院，在2021年最新购置的64排CT，这是出于防疫目的买的，但院长的想法是，“物尽其用”，选拔部分员工前往省城接受培训，以便在平日里，将这台CT和一套造价100多万的核酸检测系统，用于体检和诊断。
疫情改变了人们的出行轨迹，在家门口看病的人变多了。
2020年乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊量达18.5亿人次，占门诊总量的23.9%，比2019年上升0.6个百分点。
相应的，卫生费用流向也有所改变。《2020年中国卫生总费用核算结果与分析》显示，与2019年相比，2020年医院费用中，城市医院、县医院费用占比分别下降2.93个百分点、0.74个百分点，社区卫生服务中心、卫生院费用占比分别上升0.20个百分点、0.05个百分点。
国家卫健委一直在推分级诊疗，就是要将部分病人留在家门口医院。疫情催生的这一转变能持续多久，还需要持续观察。
2021年也是疫情年，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）诊疗人次20.0亿，比上年增加1.5亿人次，不过，占总诊疗人次比重比上年下降0.3个百分点。
在新冠疫情前，卫生费用有向大医院倾斜的趋势。《2020年中国卫生总费用核算结果与分析》显示，2015年—2019年，中国城市医院和县医院费用占卫生总费用（机构法）比重，从53.43%上升到55.36%，其中流向城市医院的费用占比，从39.52%上升到41.55%。
“单纯从门诊量来看，占比下降说明，基层医疗服务能力提升的速度还赶不上老百姓健康需求增长的速度。”国家卫生健康委基层司司长聂春雷在2022年7月的一次新闻发布会上分析，从服务量来看，基层医疗既承担了基本的医疗服务，还承担了大量的公共卫生服务，整体看，还是稳中有升。
聂春雷称，下一步，国家卫健委将以问题为导向，大力提升基层医疗卫生机构的服务能力，将更多患者留在基层。
在硬件能力投入之外，上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学卫生政策与管理研究中心前主任俞卫指出，“我们更需要的是与之匹配的软实力，即更优质的医生资源和更优质的医院管理能力，这也是今后卫生费用投入资源上，更需要考虑的。”
“健康中国”行动新十年已过两年，如何实现“以治病为中心”转向“以健康为中心”，将在每一份中国卫生费用上体现。