人类最早的结核病例发现于公元前古埃及木乃伊，19世纪结核病被欧洲称为“白色瘟疫”，病死率达97%，中国称为“痨病”，有“十痨九死 ”之说。1945年后抗生素、抗痨药物相继问世，使结核病不再是不治之症。上世纪80年代，人们盲目乐观地认为可以在本世纪末消灭结核病，上世纪90年代，耐药菌株的产生，使结核病又成为严重公共卫生问题。2009年WHO(世界卫生组织）将结核病列为重点控制传染病，结核病仍是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题，全球每年新发病例约1000万人，每年约150万人死于结核病。我国是全球第二大结核病高负担国家，肺结核报告发病数位居法定报告甲、乙类传染病第二位，结核病防治形势十分严峻。
本期主讲人：张贵贤
张贵贤 保定市人民医院结核二科主任
从业经历：主任医师，从事传染病工作19年，结核病防治工作13年，获保定市科技进步三等奖一项，在国家核心期刊发表学术论文数篇，河北省防痨协会肺结核病发现管理治疗专业委员会副主任委员。
专业专长：
1.初、复治肺结核、耐药及耐多药肺结核；
2.肺结核合并药物性肝损害的治疗及肺结核并大咯血、窒息、自发性气胸、呼吸衰竭、心功能衰竭等急危重病人的抢救；
3.各型肝炎、肝硬化等合并各型结核病的诊治；
4.糖尿病合并各型结核病；
5.矽肺合并各型结核病；
6.肺结核继发肺部感染；
7.慢性阻塞性肺病合并肺结核8.通过支气管镜诊断气管结核、肿瘤，及通过气管镜治疗空洞结核、气管结核。
一.如何及早发现结核病、治疗结核病及预防结核病呢?
首先要了解结核病的临床症状，肺结核最常见症状就是咳嗽、咳痰、发热、咯血，如果患者咳嗽、咳痰≥2周，就应该到医院行胸部影像学检查或痰涂片检查以明确肺结核。另外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等均为结核患者常见的全身症状，如出现这些症状，无其他原因可以解释时也应该到专科医院结核科就诊。
结核病专科医生通常会对上述有结核病可疑症状的患者行胸片或胸部CT等影像学检查并查痰涂片找抗酸杆菌、痰结核菌复合群基因检测或结核菌培养等检查，对于诊断明确的结核病会根据病情采取门诊或住院治疗，纳入国家结核病免费治疗系统，给予规范合理治疗。对于初次治疗的患者经过规范系统治疗6-8个月，90%以上患者都可以达到临床治愈，因结核病的治疗时间较长，在治疗过程中需要医生及护士随访患者，督促患者按时服药，定期复查，如出现药物不良反应需要在医生指导下调整治疗方案。避免到人群聚集的地方，注意咳嗽礼仪、增强营养、加强锻炼、居住环境通风良好等均是预防结核病的措施。及早发现结核潜伏感染者并给予预防性治疗，也是预防结核病的重要措施之一。
二.刚刚提到发现结核潜伏感染者并给予预防性治疗，也是预防结核病的重要措施之一，那么什么是结核潜伏感染呢?
患者体内感染了结核菌,但还没形成结核病灶叫结核潜伏感染。结核潜伏感染中5%-10%的人可能会在一生中发生活动性结核病，结核潜伏感染者是否能发展成结核病除与感染的结核菌数量和毒力有关，也与患者自身免疫力有很大关系，小于5岁儿童、糖尿病患者、应用激素及免疫抑制剂患者、艾滋病患者或病毒感染者自身免疫力低,是结核感染高危人群,此类人群如果感染结核菌，他们发展成活动性结核的几率会增大，因此在结核潜伏感染中的高危人群开展预防性治疗非常重要，可使发病风险降低60%-90%。对于结核潜伏感染者的治疗和管理也需要在专科医生的指导下进行。医生根据患者年龄、体重、有无基础疾病制定预防性治疗方案，应用结核药物之前及用药过程中需要完善相关化验检查、监测结核药的不良反应，避免不良反应的发生。结核病是可防可治的疾病，只有我们认识结核病、了解结核病，才能及早发现结核病、治愈结核病。
三．我国的结核病防治策略
一、政府领导与保障
（一）加强政府领导
各级政府要进一步加强组织领导，将结核病防治工作作为重要民生建设内容，纳入
当地经济社会发展规划和政府目标管理考核内容，结合工作实际制定本辖区结核病防治
规划及实施方案，落实各项防治责任，完成规划任务。
（二）完善服务体系
各地区要完善结核病分级诊疗和综合防治服务模式，建立健全疾病预防控制机构、 结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系。疾控机构牵头负责管理辖区结核病防治工作，对开展结核病防控工作的医院、基层医疗卫生机构进行指导、管理和考核，提高疾控机构、医院、基层医疗卫生机构“防、治、管”三位一体的综合服务能力。各级定点医疗机构结核病门诊和住院病房要达到呼吸道传染病诊疗和感染控制条件，各级疾病预防控制机构设有独立的结核病防治科，负责结核病防治工作，定点医疗机构和基层医疗卫生机构要配备具有执业资质的临床医生和护士负责结核病诊疗工作。加强人员培训，提高服务能力，落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策。
（三）强化保障政策
逐步将临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的抗结核药品和实验室检测项目按规定纳入基本医保支付范围；逐步将肺结核（包括耐多药肺结核）纳入基本医疗保险门诊特殊病种支付范围；对符合条件的贫困结核病患者及时给予相应的治疗和救助；采取各种措施，切实提高报销额度，降低患者自付比例，避免患者家庭发生灾难性支出。
（四）促进部门合作
在国务院防治重大疾病工作部联席会议办公室的统筹协调下，各部门应共同组织
实施结核病防治工作。各级发展改革部门负责加强相关机构基础设施建设；教育部门负
责加强学校结核病防控工作；科技部门负责加强结核病科研任务的统筹布局；民政部门
负责指导地方落实社会救助政策；财政部门合理安排补助资金并加强资金监管；扶贫部
门负责加大对贫困人口结核病患者的扶贫开发支持力度；医保部门负责完善医保政策；
公安/司法部门、农业农村部门等通过监管人群疾病防治、人畜禽共患病联防联控等参
与结核病防控工作。
二、结核病预防
结核病预防是防止结核病发病及传播的重要措施，主要通过控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，以减少结核分枝杆菌在人群中的传播。
（一）预防接种
按照国家免疫规划要求，为新生儿、婴幼儿接种卡介苗，不断提高卡介苗接种覆盖率和接种质量。
（二）预防性治疗
逐步对结核分枝杆菌潜伏感染者中的结核病发病高危人群开展预防性治疗，特别是 艾滋病毒感染者/艾滋病患者、与病原学阳性肺结核患者有密切接触的 5 岁以下儿童和 与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近潜伏感染者。
（三）感染控制
医疗卫生机构等高风险区域要将肺结核可疑症状者和肺结核患者与其他人员进行 分区管理，实行预检分诊，肺结核可疑症状者和患者采取佩戴医用外科口罩等防护措施、倡导咳嗽礼仪，医护人员佩戴医用防护口罩、诊室和病区保证良好通风并采用紫外线等消毒和灭菌措施进行感染控制。
三、患者发现和治疗管理
（一）早期发现
因症就诊、主动筛查和健康体检是早期发现患者的主要方式。各级各类医疗卫生机 构应当在诊疗工作中落实首诊负责制，加强对有肺结核可疑症状者的排查，发现疑似患 者及时报告、转诊到当地结核病定点医疗机构；对病原学检查阳性肺结核患者和耐多药 肺结核高危人群进行耐药筛查；积极推广耐多药快速检测技术，尽早发现耐药患者。疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构要相互配合，做好对病原学 阳性肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和患者、65 岁及以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群的主动筛查工作，加强来自高疫情地区的出入境人员结核病主动 筛查工作。将结核病筛查纳入学校入学、流动人口和监管场所等人群的健康体检中，筛查项目包括症状筛查、感染筛查、胸片检查等，以便早期发现传染源。健康体检机构发现肺结 核疑似患者应及时报告、转诊到当地结核病定点医疗机构。
（二）规范诊疗
各级定点医疗机构要根据肺结核门诊诊疗规范、临床路径和结核病防治工作规范等有关技术指南要求，对肺结核患者进行诊疗，接受临床诊疗质控，确保患者全程规范治疗，减少耐药发生。对确诊的利福平耐药肺结核患者，应规范其住院治疗及出院后登记 治疗管理。各地区要完善结核病医疗质量管理工作机制，根据本地实际制定结核病医疗 质量管理相关制度、规范和具体实施方案，将结核病诊疗纳入医疗质量控制工作体系。各地应指定儿童结核病定点医疗机构，规范儿童结核病诊断和治疗服务。对传染性肺结 核患者的儿童密切接触者中发现的潜伏性感染者进行随访观察或给予预防性治疗。
（三）药品保障
规范抗结核药品临床使用，推荐使用固定剂量复合剂（FDC）进行抗结核治疗。完善 一线、二线抗结核药品采购机制，加强药品质量抽检，确保抗结核病药品保障供应，保 证药品质量安全，确保抗结核药品不间断供应。
（四）健康管理
按照国家基本公共卫生服务项目要求落实肺结核患者健康管理服务，推进结核病患 者家庭医生签约服务制度，开展全流程、全链条、全方位的患者关怀，充分利用移动互 联网等新技术开展随访服务，提高患者治疗依从性。
四、重点人群和重点场所结核病防控
（一）结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染
对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行结核病筛查，在艾滋病流行重点县（区）为结核病患者提供艾滋病病毒检测服务。负责结核病和艾滋病诊疗的定点医疗机构要建立 健全合作机制，共同做好双重感染者的筛查、诊治和管理。
（二）老年人和糖尿病患者
依托基本公共卫生服务项目，结合老年人健康体检和糖尿病患者季度随访，落实结核可疑症状筛查，对有可疑症状的人员及时进行胸部 X 线检查或转诊至当地结核病定点 医疗机构进一步诊断。
（三）病原学阳性患者的密切接触者
对于病原学阳性患者的密切接触者进行主动筛查。对未发病或者结核感染筛查试验 阴性的密切接触者，在半年后、1 年后应再次进行症状筛查，发现有症状者立即转诊至定点医疗机构进一步检查。
（四）流动人口
按照属地管理原则，做好流动人口结核病患者诊断、报告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访服务、密切接触者筛查等工作，并做好跨区域治疗患者的转出和接收，及时 更新治疗随访信息，做好基本医保异地就医直接结算工作，对流动人口聚集场所开展宣传教育工作。
（五）学校结核病防控
加强部门合作，建立卫生健康、教育等部门定期例会和信息通报制度。全面落实新 生入学体检、健康教育、改善校园环境、晨检、因病缺勤病因追查和登记等综合防控措 施，对学校中的肺结核患者密切接触者开展筛查，及早发现肺结核患者和感染者，进一 步加强学校结核病疫情监测和处置；开展预防性治疗，加强患者治疗管理，防止学校出 现散发疫情或突发公共卫生事件。
（六）监管人员
开展入监（所）结核病筛查和日常监测，落实肺结核患者治疗管理，对即将出监（所） 的尚未完成治疗的肺结核患者，监狱管理部门应组织监管场所及时做好转介工作，由地 方定点医疗机构继续完成治疗，并将患者信息上报属地疾病预防控制机构，由基层落实 患者管理。
（七）其他场所人员
针对人口密集场所，如养老院/敬老院、福利院、精神病院、有员工集体住宿的厂矿 企业和部队等,应积极做好出现结核病病例后的接触者筛查等处置工作，减少疫情播散，有条件的地区可加强主动监测。
五、宣传教育
以政府倡导、社会动员和健康教育的策略为指引，利用各类社会资源组织开展结核 病防治的领导开发和政策环境改善等健康促进活动；动员社会相关部门、企事业单位、 社会团体、公众人物和志愿者等参与到结核病防治工作中，形成政府主导、多部门合作、 全社会共同参与的良好氛围；同时采取多种途径和传播手段，对社会公众和重点目标人 群、重点场所开展与时俱进、创新多样的结核病健康教育活动。
六、信息化管理
规范结核病信息报告，提高结核病管理信息的及时性、完整性和准确性，强化信息
整合，实现疾病预防控制机构、医疗卫生机构、基层医疗卫生机构、医保经办机构之间
纵向、横向的信息共享，逐步实现结核病患者全疗程信息化管理，充分利用远程医疗和
远程教育网络，开展结核病诊疗和防治技术指导和培训。
四、结核病防治服务体系
按照《中华人民共和国传染病防治法》和《结核病防治管理办法》的要求，卫生健
康行政部门负责结核病防治的组织领导和督导管理工作，协调有关部门加强结核病防治
能力建设，进一步加强疾病预防控制机构、医疗机构和基层医疗卫生机构分工明确、协
调配合的结核病防治服务体系。各有关结核病防治机构应当按照有关要求设置职能和业
务部门，配备足够人员，认真履行结核病防治工作职责。
1.疾病预防控制机构
疾病预防控制机构主要指各级疾病预防控制中心内设的结核病预防控制中心（所、
科）和独立设置的结核病预防控制中心（院、所），在结核病防治工作发挥“牵头抓总”
和“桥梁纽带”作用。
2.结核病定点医疗机构
县级及以上地方卫生健康行政部门指定专门的医疗机构负责本辖区结核病患者的
诊断、治疗和管理，结核病定点医疗机构应符合《医疗机构 管理条例》规定并达到呼吸道传染病诊疗和防护条件，按要求设置专门结核病门诊，在 现有编制基础上应适当增加结核病医生和公共卫生护士。保定市的地（市）级结核病定点医疗机构有：保定市人民医院、河大附属医院、二中心医院。不同级别定点医疗机构承担不同职责。比如
（1）地（市）级结核病定点医疗机构
1. 为疑难、重症及耐多药肺结核等患者提供诊断、治疗和关怀服务，与县（区）结
核病定点医疗机构建立有效的患者转诊制度，落实出院后管理；
2. 做好肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；
3. 为符合条件的结核分枝杆菌潜伏感染者提供预防性治疗服务；
4. 协助疾病预防控制机构开展对县（区）级定点医疗机构的规范化诊疗业务培训，
并提供技术指导；
5. 协助疾病预防控制机构开展本地（市）结核病诊疗质量控制和评估工作；
6.对肺结核患者及家属开展健康教育；
7.开展机构内的结核感染控制工作。
（2）县（区）级结核病定点医疗机构
1. 为普通肺结核患者提供诊断、治疗、关怀和管理服务；
2. 为符合条件的结核分枝杆菌潜伏感染者提供预防性治疗服务；
3. 根据疾病预防控制机构统一安排对基层结防人员进行指导和培训；
4. 向上级定点医疗机构转诊疑难重症和疑似耐多药肺结核患者；
5. 负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；
6. 对病原学阳性的肺结核患者的密切接触者、其他主动筛查发现的可疑者进行结
核病检查和治疗；
7. 对肺结核患者及其家属进行健康教育；
8. 开展机构内的结核感染控制工作。
3.非定点医疗机构
1.对就诊的肺结核或疑似肺结核患者进行报告。
2.对辖区内肺结核或疑似肺结核患者进行转诊。
3.实施结核病防治培训、健康教育和感染防控工作。
4.基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构是结核病防治的最基底单位，包括社区卫生服务中心/站、乡镇
卫生院、村卫生室等，承担的结核病防治工作任务，包括：
1. 负责推介、筛查、转诊有可疑症状的就诊者或疑似结核病患者；
2. 协助县（区）级疾病预防控制机构落实辖区内重点人群的主动筛查工作；
3. 负责肺结核患者、接受预防性治疗的潜伏感染者居家服药治疗期间的督导管理；
4. 追踪肺结核或疑似肺结核患者、中断治疗的患者、有可疑症状的密切接触者；
5. 对患者及家属、辖区内居民开展健康教育；
6. 在县（区）级疾控机构的指导下开展本机构结核感染控制工作。
供稿/保定市人民医院 保定经济广播
编辑/石磊
编审/齐瑞丰
审定/于莉莉