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肺炎抗生素治疗无效，别忘了肺炎支原体肺炎
轩轩妈妈：“我娃娃发烧5天了，医生怎么回事呀？最开始说是感冒吃感冒药就行，后来查了血说是细菌感染又喊吃抗生素。现在拍了片子说肺上很严重要住院，医生一直都听了肺的，没听到什么呀。怎么就这么严重了呢？是不是拖成肺炎的呀？”
这是最近儿童呼吸科经常听到的疑问，究其原因就是肺炎支原体 （MP） 在作祟。
夏秋季是肺炎支原体肺炎 （MPP） 的高发季节，不少学龄期及学龄前期儿童纷纷中招。发热、咳嗽停不下来，肺上体征少，抗体产生晚。往往门诊辗转治疗数天，拍胸片或胸部CT发现肺部病变重才入院。
那么什么是肺炎支原体？为什么普通抗生素无效呢？
病例概要
患儿轩轩，男，8岁8月，因“发热、咳嗽5天”入院。
入院前5天患儿无明显诱因出现发热，热峰39.9℃。无畏寒、寒战、惊厥。口服退热药后体温可下降至正常，约4-6小时反复。无声嘶、犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。无眼红、唇红、皮疹。无流涕、喘息、气促、发绀。伴阵发性串咳，咳嗽费力，30+次/日。干咳为主，偶可咳白色粘痰，无明显昼夜差异。影响睡眠，伴轻微鼻阻。院外口服磷酸奥司他韦2天、头孢克洛3天，发热、咳嗽无好转。
查体：神志清楚，面色红润，全身无皮疹。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。双侧呼吸音粗糙、对称，未闻及啰音。心脏、腹部 （-） 。
辅助检查： 血常规：WBC 10.06×109/L，NEU%72%，HGB 112g/L，PLT 210×109/L，CRP 27mg/L；肺炎支原体PCR：＞1.0×106copies/mL；呼吸道病毒抗原七项 （-） 血培养 （-） ，痰培养 （-） 。
胸部CT：左肺炎症，左肺上叶实变伴膨胀不全。
诊断：1.肺炎支原体肺炎；2.左肺肺不张。
肺炎支原体是什么？
MP直径为2-5μm，既不是细菌，也不是病毒，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药，这就是青霉素类、头孢类抗生素无效的原因。
肺炎支原体的流行病学
MP广泛存在，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。MP感染可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季节多见，南方地区夏秋季节高发。
每3-7年出现地区周期性流行，今年流感来势汹汹，南方城市伴随流感而来的MPP也不容小觑。MPP好发于学龄期儿童，占儿童社区获得性肺炎的20%-40%。
肺炎支原体肺炎的临床表现
呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现，中高热多见，病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽剧烈，个别患儿可出现百日咳样痉挛样咳嗽，可持续2周甚至更长。
多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。
年长儿肺部湿啰音出现较晚，可有肺部实变体征如双侧呼吸音不对称，实变侧呼吸音减弱或降低。 这就是为什么轩轩反复就诊过程中医生均未发现啰音的原因。
MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵膈积气、气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡。
难治性肺炎支原体肺炎 （RMPP） 指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、持续发热、肺部影像学加重者。
RMPP年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。
肺炎支原体的辅助检查
1
实验室检查
1.分子生物学：
具有特异性高、检测速度快、样本周转时间短的优点，为临床诊治提供明确依据。
RNA随病原体死亡而降解，可作为评价MP感染转归、药物疗效的指标，其检测结果与MP感染的严重程度相关性较好，因此MP的RNA检测是目前早期快速诊断、判断疗效的最好方法之一。
2.血清学检测：
通常人体感染MP后能产生IgM、IgA、IgG类抗体。IgM抗体一般在初次感染1周内开始升高，2-3周达高峰，4周时下降，2-3月降至最低。
儿童IgA检出率较低。IgG较IgM和IgA出现晚，一般于感染后14天左右出现，峰值一般在感染后的第5周，具有较长的维持时间。
临床上MP血清学诊断常用方法有酶联免疫吸附试验 （ELISA） 、颗粒凝集法 （PA） 、免疫胶体金技术 （GICT） 、化学发光法 （CLIA） 、间接免疫荧光试验 （IFA） 。
颗粒凝集法 （PA） 检测MP总抗体，方法重复性好，特异度、敏感度佳，治疗前后双份血清滴度的变化更有利于诊断。
患者血清MP抗体滴度≥1：160作为MP近期或急性感染的诊断标准；恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，可确诊MP感染。
图2 MP呼吸道感染实验室诊断流程图[1]
注：红色示确诊方法；紫色示初筛阳性，确诊需要病原学检测；黄色示疗效或复发评估
3.其他相关检查：
白细胞计数多正常，重症患儿的白细胞计数可升高或降低，部分患儿出现血小板增多。
RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶多明显升高，可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。D-二聚体检测则有助于判断是否存在高凝状态。
2
影像学检查
胸片可表现为4种类型：
1、与支气管肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；
2、与病毒性肺炎类似的间质性改变；
3、与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；
4、单纯的肺门淋巴结肿大型。
CT影像可表现为:
结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等，部分MPP可表现为坏死性肺炎。
婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见，比如本文病例中的轩轩，胸部影像学就是以肺实变为主要表现。
肺炎支原体肺炎的治疗
1
大环内酯类抗菌药物
是目前治疗儿童MPP的首选药物，包括：第1代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代泰利霉素、塞红霉素等。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。
阿奇霉素：10mg/(kg·d)qd，轻症3天为1个疗程，重症可连用5-7天，2-3天后可重复第2个疗程。
红霉素：10-15 mg/(kg·次)，q12h，疗程10-14d。
2
非大环内酯类抗菌药物
近年来MP耐药现象在全球范围内迅速传播，以中国、韩国MP耐药率最高，有研究显示2016年-2019年北京地区MP耐药率为90.94%。
四环素类抗菌药物如多西环素、米诺环素、替加环素及氟喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星可作为耐大环内酯类RMPP的备选药物。
四环素类抗菌药物可能使牙齿变黄或牙釉质发育不良，应用于8岁以上患儿；氟喹诺酮类抗菌药物可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。
多西环素：2.2mg/(kg·次)，q12h或第一日2.2mg/(kg·次)，q12h，继以2.2-4.4mg/kg，qd，疗程7d。
左氧氟沙星：≥6月龄且<5岁：8-10mg/(kg·次)，q12h，最大日剂量750mg，口服或静脉给药，疗程7-10d；≥5岁：10mg/(kg·次)，qd，最大日剂量750mg，口服或静脉给药，疗程7-10日。
3
糖皮质激素
普通MPP无需常规使用糖皮质激素，对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。多数采用常规剂量甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)，疗程3-5d。
4
支气管镜术
MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞甚至较大的支气管塑性分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。
预后
多数MPP患儿预后良好。部分MPP在急性期 后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。
重症及RMPP患儿可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等，需进行长期随访。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会临床检验学组.儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2019,42(7):507-513.
[2]中华人民共和国国家健康委员会，国家中医药局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[J].中华临床感染病杂志，2019，12(1):6-13.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30(17):1304-1308.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：王元丽
责任编辑：向宇
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