导读
再次强调：病历书写、病历保存，按照时间点补记抢救病历都非常重要！
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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医方补充病历未获法院认可，因缺乏部分病历导致鉴定未能确定。再次提醒同行们：病历书写、病历管理一定要按照规定。
案件回顾
患者男性，1947年出生，2014年患者主因“发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天”至当地某三甲医院（医方1）住院治疗。
入院诊断：
1.慢性肾功能衰竭尿毒症期
2.慢性心功能不全 心功能（IV级）（NYHA分级）
3.痛风
4.2型糖尿病
5.高血压
患者入院期间在行床旁CRRT时，开始约20min后突发呼吸不畅、意识丧失，1min后呼吸停止、心率减慢，立即开放口咽通气道，人工呼吸器辅助呼吸，持续胸外按压，心电监测示心率48次/分，血压、血氧测不出，立即给予心肺复苏。复苏成功后，经抢救治疗后，患者未能恢复意识，后医方安排患者出院，转至其他医院（医方2）继续住院治疗。
出院情况：患者深昏迷， Glasgow评分5分，持续呼吸机辅助呼吸，PC模式，呼吸节律不规整，呼吸频率0-30次/分，PC8cmH20，RR10次/分，PEEP5cmH20，FiO2 25％，心电监测示：Bp176/65mmHg，HR67次/分，SpO2 100％，RR18次/分，查体：昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0m，对光反射消失，疼痛刺激可见肌肉收缩，双侧病理反射阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软，肠鸣音正常，约4-5次/分，右手肿胀。仍需间断CRRT治疗，目前仍小剂量丙戊酸钠预防癫痫，约每日0.25g，需药物控制血压。
出院诊断：
1.慢性肾功能衰竭尿毒症期
2.慢性心功能不全急性加重
3.心功能(IV级)(NYHA分级)
4.呼吸心跳骤停
5.痛风
6.2型糖尿病
7.高血压III级极高危组
8.急性肝功能损伤
9.低蛋白血症
10.电解质紊乱 高钾血症 低钠血症 高钠血症
11.呼吸性碱中毒
12.应激性溃疡合并出血。
根据医方2相关病历记载，患者转入后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后SBT通过，脱机治疗，间断外出行高压氧治疗，促醒。间断进行床旁血滤及血液透析治疗，维持水电酸碱平衡治疗。患者并有发热，腹泻，完善相关培养考虑存在导管相关性血流感染及肠道菌群失调，予更换血滤鞘管，针对药敏抗感染治疗及调节肠道菌群治疗。后患者发生出血性肠炎，行升结肠切除术后肠瘘形成。患者出院后转入更好的医院治疗，出院诊断：出血性肠炎；结肠切除术后；肠瘘；腹膜炎；慢性肾功能衰竭；维持性血液透析；肾性贫血；代谢性酸中毒；肺部感染；心跳呼吸骤停；心肺复苏术后；缺氧缺血性脑病；脑梗塞；颈动脉动脉瘤(右侧)；高血压病III期（极高危险组）；低蛋白血症；肠道菌群失调；胃大部切除术后；痛风；褥疮。
患者后辗转多家三甲医院治疗，经治疗后未能恢复，最终死亡。
死亡原因：多脏器功能衰竭。诊断：心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；昏迷；升结肠切除十回结肠吻合术后；肠瘘；腹腔感染；腹部手术切口感染；慢性肾功能不全（尿毒症期）；肾性贫血；心功能不全；肝功能不全；电解质紊乱；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；痛风；脑梗塞；褥疮。
患者死亡后，家属将医方1、医方2及之后就诊的几家医院均诉至法院，要求赔偿各项费用300余万元。
在司法鉴定过程中，医方1要求补充提交患者相关病历材料作为鉴定材料，包括患者CRRT治疗护理记录单、CRRT医嘱单及护理记录单、门急诊病历档案复印件等病历材料（以下简称补充材料），请求作为本案鉴定材料。医方1称根据《血液净化标志操作规范》，透析管理及监测要求透析需要单独建立完整的档案，透析室需要单独保管这些病历，原则上透析记录不需要放在患者的病历材料中，同时在患者病历中病程记录及血液记录中有对应记载，医方1原来提交的病历能够反映血透情况，但是鉴定人需要进一步了解具体透析过程，所以医方1按照鉴定机构要求补充提交患者在透析室的档案。上述透析记录可以与已经提交的病历相关记录相互印证，是客观真实的。患方认为，病历在诉讼前已封存，根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》第十三条规定，医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历，透析档案属于病案也应该归档，对医方1的相关解释不予认可；医方1在五年后提交的透析记录是自行加工、补充、伪造的证据，用于掩饰自身过错，不认可真实性，不同意将上述医方1补充材料作为鉴定材料。
法院认可了患方的观点，认为透析护理记录等显然属于患者住院病历的重要组成部分，在患者出院后依法应当由医方1相关部门统一保管。在患方要求封存患者相关病历时，包括透析护理记录在内的相关病历材料应当已经完成，医方1依法应当将包括透析护理记录在内的患者全部病历材料进行封存，医方1未将上述补充材料一并予以封存且未向患方予以说明，明显违反上述相关规定；此外，无论医方1内部是否单独保管透析护理记录等材料，均不构成其可以不予一并封存透析护理记录等已经完成的病历材料的法定事由。因此，法院无法确认上述医方1补充材料的真实性、合法性，故决定上述补充材料不作为本案鉴定材料。
最终，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），认定：
1.目前无医方1透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。
2.医方2在对患者患者的诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，建议医疗过错参与度为轻微。
3.其他医院对患者的诊疗过程中无过错。
鉴定意见就医院对患者的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡后果的因果关系等事项分析评价如下：
（一）对医方1诊疗行为的评价：
1.患者发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天于2014年10月12日入住中日友好医院治疗。2天前气短加重至喘憋，不能平卧，并意识障碍、无尿。10月11日血尿素44.76mmol/L、血肌酐792.9μmol/L、尿酸588μmol/L、血钾6.3 mmol/L、钠118 mmol/L。B超提示双肾弥漫性病变伴多发囊肿。10月12日复查血肌酐818μmol/L、血钾4.7 mmol/L，钠124 mmol/L。根据患者的病史、临床表现及相关辅助检查，患者慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断明确，有行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征，治疗前医方履行了相关告知义务，患方同意治疗并签署知情同意书，医方的上述诊疗行为符合医疗常规。
2.患者于2014年10月13日开始进行CRRT及相关治疗，经治疗后患者的症状及相关指标有所改善。10月22日行床旁CRRT治疗约20分钟后突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病例材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确。
3.医方对患者的抢救以及后续治疗措施基本符合医疗常规。关于患方提到医方使用肾毒性药物的问题。大多数药物完全或部分以原形或代谢产物经肾脏排泄，因此可能会产生肾毒性。医方根据患者的病情使用相应的药物，属于临床治疗的需要，且医方给予患者采取连续性肾替代治疗（CRRT）的措施，患者用药的获益将会大于风险，因此医方使用相关药物不违反治疗原则。
（二）对医方2诊疗行为的评价：
1.患者于2014年11月5日转入医方2，入院时右股静脉导管穿刺处轻度红肿，同时存在发热、血象高等临床表现，医方考虑患者可能存在导管相关性感染，给予拔除导管、行血培养及导管培养、抗感染等措施符合常规。患者之后的血培养结果为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，导管培养结果为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，提示患者存在导管相关的血行感染，医方在该方面的诊疗行为不违反医疗常规。
2.医方于2014年12月7日给予患者行右侧颈内静脉穿刺置管术，但穿刺未成功。2014年12月11日血管超声提示右颈动脉假性动脉瘤形成。患者的假性动脉瘤是行颈内静脉穿刺置管术误穿颈动脉所致，为该穿刺术难以完全避免的并发症，行颈动脉瘤压迫后，瘘口基本封闭，未造成明显的不良影响。
3.2014年12月20日7:30患者出现大量血便，给予输血、扩容止血等对症治疗。经肠镜、胃镜检查未发现活动性出血病灶，腹部CTA检查未见明确出血部位。普外科会诊建议“行肠系膜上动脉造影，明确出血部位并栓塞止血，若无效考虑外科手术”。医方考虑患者高龄、基础疾病多，手术风险较大。经向家属交代病情后，暂时行保守治疗。病历记载患者18:00血便量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊后急诊行“剖腹探查，右半结肠切除术”。肠系膜血管造影术已被广泛应用于下消化道出血的诊断和治疗。对于经血管造影术证实出血部位的病人来说，血管造影治疗可作为围手术期的姑息治疗或是手术高危病人的选择。该治疗最主要的作用是在急诊手术切除术前暂时控制出血。本案，患者年龄较大，病情较重。2014年12月20日7:30出现消化道出血症状，经肠镜、胃镜、腹部CTA检查未见明确出血部位，外科曾会诊建议行肠系膜血管造影，但未予执行。医方未行肠系膜血管造影，不排除会对患者的病情产生不利影响，视为过错。
4.根据病情病历载，患者2014年12月20日18:00后便血量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊建议“急诊行剖腹探查明确出血部位，手术治疗”。经与患者家属沟通后，家属要求请**医院普外科协助手术治疗。医方向**医院提交会诊，但**医院无法派医生到场。经与患者家属再次沟通后，家属同意医方医师独立手术。医方于12月21日凌晨给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。患者经保守治疗后，消化道出血量再次增多，血压持续下降，患者存在手术适应证，经与患者家属沟通，家属签署知情同意书后，医方给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。医方的上述行为不违反医疗常规。
5.吻合口瘘是结肠切除术后一种严重的并发症。产生吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素造成。诸如吻合口血液供应不良，局部有张力，肠道准备欠佳，盆腔感染，吻合口有病变残留和缝合的技术操作不合要求等是比较多的原因，此外，老龄、肥胖、营养不良、贫血、长期应用激素、尿毒症、糖尿病、血凝机制障碍及术时低血压等也有一定关系。吻合口瘘主要处理是禁食、营养支持、抗感染、引流等。本案，患者右半结肠切除术后第五天腹部引流液增多，为墨绿色，肠内容物，请外科会诊，明确为吻合口瘘。立即停用肠内营养，给予肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、引流等治疗措施，医方对吻合口瘘的诊疗基本符合治疗原则。为进一步治疗，患者于2015年1月15日转**医院继续治疗。
（三）医疗过错与患者的死亡之间的因果关系及参与度：
1.患者在医方1行床旁CRRT治疗过程中突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。
2.患者转入医方2时病情危重，疾病的发展、转归与患者的死亡存在重要的相关性。医方在对患者的诊疗过程中存在过错，不排除会对患者的病情产生不利影响，影响患者的预后。综合患者的疾病特点、诊治风险及医疗过错，建议医疗过错参与度为轻微。
法院指出，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，根据上述法律规定及查明认定的事实，可以推定医方1在对患者的诊疗过程中存在过错，可以认定医方2在对患者的诊疗过程中存在过错，综合考虑患者自身基础疾病及治疗情况等因素，法院确定由医方1按照50%的责任比例赔偿，由医方2按照10%的责任比例赔偿。
最终，判决两家医院赔偿患方各项费用共计212万余元，并按上述比例承担案件受理费。
民法典对于医疗损害责任有哪些规定？
本案判决的依据仍旧是侵权责任法，如今《民法典》已经颁布实施，其中关于医疗损害责任的相关法条与侵权责任法稍有差别。判决中涉及的相关法条包括：
《民法典》第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
第一千二百二十五条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
与其相关的还有2018年开始实施的新《医疗纠纷预防和处理条例》，其中有关病历书写、保存的法条包括：
第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
第二十四条发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
病历的封存是证据固定的过程，在医疗损害责任纠纷案件中具有特别重要的地位。一旦证据被固定下来，再补充证据相对就比较难，必须获得患方的认可才可以。而鉴定过程主要依据就是病历资料，如果医方不能完整地提供依法由医方保存的病历资料，将会被迫承担不利后果。
此案中鉴定中心未能判定医方的责任比例，而法官酌情推定赔偿比例为50%。有些医方就没有那么幸运了，曾有医方病历未被认可而被法官直接推定承担100%责任。所以，强调病历书写、病历保存，按照时间点补记抢救病历都非常重要。
很多医院对特殊病种、特殊治疗的病历有特殊的管理规定，常见的比如介入治疗的高值耗材条形码留存器械科或集采中心，再有就是尿毒症特殊病种管理，透析病历留存透析室等。对于这种管理不见得没有道理，但是为了保持住院病历的完整性，其实可以制作病历副本留存住院病历中，以避免封存时有所遗漏。
很多医方采取封存前临时收集、补齐的方法，医患纠纷处理部门拖住患方，相关科室临时查病历，该查的查，该补的补。以往这种方法还是很奏效的，但在2018年新的医患纠纷解决办法颁布实施后，患方的维权意识越来越强，不会给医方修改、整理病历的机会。经常是不当时给复印就报警，报警解决不了，就拿着报案记录给法院，医方往往说不清。所以，还是规范地完成病历记录，防患未然比较好。
治疗过程中发生心跳骤停为哪般？
CRRT治疗过程中可能会发生各种严重并发症，心血管并发症也是其中之一。究其原因，一般需要CRRT治疗的患者不但有肾功能不全，通常还会合并有高血压、心功能不全、心包积液及其他心血管疾病，容易出现心血管并发症。另外，由于CRRT时电解质丢失而没有及时补充或使用枸橼酸钠作为抗凝剂，可因为电解质紊乱及酸碱平衡失调而导致心跳骤停。另外，超滤速度过快、液体不平衡、目标干体重设置太低、透析液或置换液的钠水平太低、心脏本身因素等均可导致低血压发生，而诱发心跳骤停。
为了避免其中的诊疗风险，首先要在实施治疗前充分告知。实施此类治疗其中存在巨大风险，即使是治疗前病情尚稳定，没有离子紊乱和酸碱平衡失调，也可能在治疗过程中出现各种意外情况。患方能充分获知其中风险，未来发生纠纷的可能性也会小一些。
另外，在治疗过程中应密切观察，注意患者生命体征，特别是体温、心率、血压、血氧等参数，加强容量管理，调整超滤速度，改善心脏功能等，减少低血压的发生。通过透析液或置换液补充电解质可避免电解质紊乱的出现；为了避免出现凝血功能异常，最新国内外指南推荐枸橼酸无禁忌的需行CRRT患者，建议采用枸橼酸钠抗凝方案，尤其适用于存在出血高风险的患者。
虽然并发症多样，但总体上通过密切监测和专业医护人员陪护能够及时处理，严重并发症发生率较低，与病情和医护技能有一定的关系。在治疗期间应该积极预防并发症的发生，知其然知其所以然，有经验的医护人员能够识别预警和紧急处理突发事件，可以降低诊疗过程中的风险。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
责编 小脉