*仅供医学专业人士阅读参考
内附病例详解。
前言
医生的态度在很大程度上决定了患者选择诊断与治疗的方式，也很大程度上决定了患者的心态，反应在肺结节的诊疗上就是患者焦虑与否和医生的态度密切相关，尤其是初诊医生。而面对如此多的肺结节患者，越来越年轻化的患者，越来越多检出多发结节的患者，医生该站在怎样的立场，以怎样的态度和患者沟通至关重要。
医生谈话时哪怕轻微的暗示都将对患者产生巨大的心理压力。我们作为直接面对的患者，作为患者以性命相托的医者，如何把握、如何站位、如何平衡非常重要，初心不能忘，学习不能停，思考不能滞。
名利都是身外之物，我常说，抖音上买双几十块的鞋子与商场大几千的也都是穿在脚上，踩在地上，区别仅在于舒适性也许略有不同，而大不同的面子与牌子，这真的是我们所必须的吗？
人生在世，能真正用心做点什么，能在离开这世界之前回想自己是在挣得满足自身日常生活所需之外，是有给世人努力过、服务过、做过一点有意义有价值的事的，那便足矣！
今天分享的这个病例，今年才21岁，他是2020年，也就是19岁时就发现两且多发结节，近日向我问诊，我觉得有许多感触，与你分享。
■基本信息：
男 21岁 四川人
■疾病描述：
双肺多发结节，左肺有磨玻璃结节和实性结节，右肺也有磨玻璃结节，右肺结节随访两年大小变大了，想要手术，还请叶主任评估一下。
■希望获得的帮助：
1.请叶主任帮忙评估一下左右肺结节的风险 ；2.手术的话先切那边；3.左肺多发结节切除是不是比较棘手。
■图像展示与分析：
先来看2022年5月的片子：
图1
病灶1：右上叶磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清楚，密度略不均，但没有实性成分，距离胸膜较近，约2毫米许。考虑不典型增生或原位癌可能性大，目前风险低。
图2
病灶2：左上叶尖后段血管间隙之间有淡磨玻璃密度影，密度高的部分是血管，血管之间才是有形成分，显然这种病灶以纤维增生可能性大点，也可能是肺泡上皮增生，但至少风险是低的，能随访。
图3
病灶3：左上叶淡磨玻璃结节，但轮廓较清，有血管弯征。可由于总体密度低，虽考虑是肿瘤范畴，不过最坏也是肺泡上皮不典型增生，这种密度不至于达微浸润或原位癌，更不可能是浸润性腺癌，当然即使是，也没什么关系。
图4
病灶4：左下叶密度较高的微小结节，靠近肺门部，我开始还漏掉没注意到，结友提醒后才找到的，这么高密度如果单发要考虑良性可能性大，但因其他肺上有磨玻璃结节，且考虑肿瘤范围，那么此结节也可能是肿瘤范畴的。那么这种密度则以原位癌可能性大，也不能除外浸润性腺癌的腺泡型。不过风险大小我们一是看大小，二是看密度，三是看发展变化的速度。如果几年都不长，不管它最后是什么，都是风险相对小些。
再来看2020年8月时这些病灶的样子：
图5
图6
图7
图8
我们对比后会发现，各个病灶几乎没有什么变化的，不管从密度、大小、形态、边缘等各个方面来看。
■所以我的回复意见如下：
图9
因为当时回复时没注意到病灶4，后来我在交流中是告诉他病灶4也是以原位癌可能性大。
■真正的焦虑：
结友才21岁，他于19岁时发现肺多发结节，还考虑肿瘤，可想而知他的思想负担本身已经有多重。
我们医生在目前已经知道磨玻璃惰性、发展慢、风险小的情况下，如何与他沟通，减轻他的焦虑，从而恢复正常生活工作，树立乐观面对生活的信心和勇气，同时嘱咐其注意关注肺结节，该复查时复查，该干预时干预，平时少去纠结，给他正确的肺结节知识，这才是应该做的。
但我们看他提供的信息，先是“认为右上叶结节有一点进展，并且比较靠近胸膜，建议外科手术切除”。 再来看后续这一点进展是如何来判断的呢？
图10
是从2020年到2022年长了1毫米！请问不是同次检查，1毫米的差距有意义吗？是真的算长大了吗？结友不知道，难道医生也不知道，也以为大了1毫米是有意义的？况且结友说长了1毫米是他自己量的，还是看报告上的描述，抑或医生告诉他的呢？
图11
看见了吗？这是拍片子的医院医生说的，这个病灶是在逐渐增大的，有进展的，2年时间长了1毫米！我不知道这个差距是个怎么的逐渐过程。本来多发结节考虑肿瘤，已经压力巨大，医生又说病灶有进展了，得手术。
是不是绝大多数结友都听信医生，觉得真该手术了？假如我们换种角度，告诉结友磨玻璃结节非常惰性，随访时间窗很宽，不会短期内突然进展失控，你只要半年到一年复查关注就可以，真到有危险了，局部切了就治愈，与良性的疾病是一样的，也不会影响寿命，更基本不可能转移。关键是一定要按时复查随访。这样，是不是他的压力会小很多？
所以是一部分患者的焦虑是医生给的！医生需要反省，需要仁心、需要纯粹！
前天在我公众号文章后面有个留言，读来也是五味杂陈，唉！
图12
从表述中可知这也是一位医生同道，所有的治疗错吗？都不错；先进吗？都先进；必须吗？经济效益比优吗？值得全都上吗？我一直认为，不管医生还是患者家属，任何的诊断与治疗措施，都要权衡利弊，包括风险与获益，也包括经济成本。比如磨玻璃结节，许多问诊的结友都在当地做了PET-CT检查，有意义吗？
当然对医院创收来说，意义大的很，对结节的性质判断来讲，意义小的很。就看出发点是如何了！
更多精彩病例
请关注医生站“呼吸病例”专栏
4.在精品专栏里找到「循证用药」
本文首发：叶建明说结节
责任编辑：戴戴 彭建萍
版权申明
本文转载 转载请联系授权
- End -
征 稿
《医学界呼吸频道》长期招聘线上约稿作者，1.呼吸内科临床实用、有趣的内容；2.呼吸内科医生有趣的诊疗故事；3.呼吸内科行业重磅进展；4.其他（呼吸内科医生感兴趣的内容即可）。
欢迎来稿分享！我们将为您提供有竞争力的稿费和展现您才华的平台。投稿邮箱：daijiaxing@yxj.org.cn（来稿必回复）
*医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。